Summary
Physiotherapy is a part of multidisciplinary applied treatment in adult hemiplegia. The early stage of rehabilitation of stroke patients is proved to be the most important to activate mechanisms of brain plasticity. Early physiotherapeutic intervention saves lives, prevents secondary (internal and neurological) complications and improves motor abilities. It is very important for home rehabilitation of the patient to inform and encourage his family in the early stage after stroke. Functional compensation must be steered during the physiotherapy process by specialists in order to make it useful for the patient in everyday life and to avoid improper patterns of movement. It is difficult to assess the efficiency of particular physiotherapy methods for adult hemiplegic patients.
Słowa kluczowe: fizjoterapia, hemiplegia, rehabilitacja.
Key words: physiotherapy, hemiplegia, rehabilitation.
Mgr Maciej Krawczyk, mgr Julita Głowacka,
mgr Aleksandra Wolińska
Pracownia Fizjoterapii w Zespole Rehabilitacyjnym
II Kliniki Neurologicznej IPiN w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Anna Członkowska
Fizjoterapia pacjenta po przebytym udarze mózgu jest częścią kompleksowego procesu rehabilitacji, prowadzonego przez interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą neurolog i inni lekarze odpowiednich specjalności: neuropsycholog, logopeda, psychoterapeuta, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, pielęgniarka i pracownik socjalny. Zespół rehabilitacyjny powinien regularnie omawiać i korygować plan rehabilitacji.
W trakcie wczesnej rehabilitacji prowadzonej w szpitalu szczególnie ważna jest ścisła współpraca specjalistów z rodziną lub opiekunami chorego w zakresie informacji i edukacji. Brak takiej współpracy źle rzutuje nie tylko na aktualne potrzeby chorego, ale także na kontynuację rehabilitacji w warunkach domowych, wymagającą stałego zaangażowania najbliższych mu osób.
Oczywistym celem fizjoterapii pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości. Aby osiągnąć ten cel konieczne jest realizowanie indywidualnego programu ćwiczeń ruchowych i oddziaływań fizykalnych. Dobór ich powinien być poprzedzony dokładną oceną sprawności motorycznej z uwzględnieniem deficytów poznawczych oraz możliwości współpracy chorego z fizjoterapeutą.
Istotą deficytu motorycznego powstałego w wyniku udaru mózgu jest zaburzenie ruchów dowolnych i prawidłowej, automatycznej kontroli postawy ciała. Utracona zostaje zdolność dostosowywania odruchowej reakcji mięśniowej do warunków zewnętrznych, w szczególności do działającej siły grawitacji i do osiągnięcia zamierzonego celu. Nieprawidłowe napięcie posturalne i stereotypowe wzorce ruchowe u pacjentów po udarze mózgu są wynikiem braku hamowania, czyli uwolnienia się niższych wzorców aktywności spod hamującej kontroli wyższych ośrodków układu nerwowego (3, 17, 20, 21).
Upośledzenie i proces powrotu funkcji motorycznych po udarze dzieli się (wg Brunstrom) na sześć etapów (17):
1. bezpośrednio po udarze - porażenie wiotkie
2. pojawienie się ruchów oparte na synergiach mięśniowych oraz początki rozwoju spastyczności
3. występowanie wielostawowych, złożonych, synergicznych ruchów dowolnych oraz narastanie spastyczności
4. zwiększanie się kontroli nad synergiami, obniżanie się spastyczności
5. zanikanie przewagi synergii nad ruchem, możliwe jest uczenie się coraz trudniejszych ruchów dowolnych
6. zanik spastyczności, któremu towarzyszy poprawa koordynacji i możliwość wykonywania ruchów izolowanych.
Większość pacjentów nie osiąga ostatniego stadium powrotu sprawności, zatrzymując się na którymś z etapów. Dla przykładu niektórzy chorzy nie przekraczają etapu wiotkości, podczas gdy inni nie są w stanie wyeliminować spastyczności (3, 8, 20, 22). Czas powrotu funkcji jest trudny do przewidzenia.
Fizjoterapia pacjentów po udarze mózgu jest w dominującym stopniu procesem uczenia się (4, 5, 8, 12, 14, 17, 20, 28), opartym na potwierdzonej w wielu badaniach teorii plastyczności ośrodkowego układu nerwowego (4, 14, 17, 18, 23, 27, 28). Plastyczność ta (pamięciowa, rozwojowa, kompensacyjna) to zdolność do ulegania trwałym, funkcjonalnym i strukturalnym zmianom w odpowiedzi na oddziałujące bodźce (4, 14). Plastyczność kompensacyjna (zwana też naprawczą) jest definiowana jako zdolność komórek nerwowych do zmian każdego aspektu ich fenotypu w dowolnym stadium rozwoju w odpowiedzi na nieprawidłowe zmiany ich stanu lub otoczenia (Brown and Hardman 1987). Podstawą plastyczności kompensacyjnej jest m. in. powstawanie nowych połączeń synaptycznych pomiędzy nietypowymi partnerami (14). Zjawisko plastyczności kompensacyjnej ujawnia się najintensywniej we wczesnym okresie po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego (18, 23, 27). Wydaje się, że okres bezpośrednio po udarze jest najistotniejszy dla przyszłego stanu ruchowego pacjenta (4, 10, 18). Największa dynamika poprawy motorycznej przypada na okres do 3. miesiąca od udaru (19), ale zmiany plastyczne ośrodkowego układu nerwowego, w tym jego reorganizacja trwają o wiele dłużej. Dominujący wcześniej pogląd, że poprawa kończy się po około 6 miesiącach od udaru zmienia się w świetle nowych badań. Ukazują one szybkie tempo powrotu funkcji w pierwszych 3 - 6 miesiącach i wolniejsze w późniejszym czasie (17). W wielu badaniach zaobserwowano stałą (choć o różnym wskaźniku zmian) poprawę funkcji przez wiele lat, np. Davies opisuje poprawę funkcji po 10 latach od udaru. Różne czynniki mają wpływ na proces poprawy czynności motorycznych w warunkach oddziału neurologicznego, a należą do nich m. in.: leczenie farmakologiczne, otoczenie (5), rehabilitacja (czas, jaki minął od udaru do jej rozpoczęcia oraz jej intensywność), świadomość pacjenta, schorzenia towarzyszące. Dynamika powrotu funkcji po udarze we wczesnym okresie związana jest być może także z motywacją pacjenta, które przypisuje się coraz większą rolę w odzyskiwaniu funkcji motorycznych (4, 5).
Ubytek czynności motorycznych jest podstawowym elementem, na który oddziałuje fizjoterapeuta. Deficyty ruchowe można podzielić na następujące grupy zaburzeń:
1. Zaburzenie czynności wegetatywnych
o zaburzenia żucia i połykania
o restrykcyjne zaburzenia oddychania (7, 13)
o zaburzona czynność zwieraczy
2. Zaburzenie podstawowych funkcji motorycznych
o nieumiejętność zmiany pozycji w czasie leżenia
o trudność w pionizacji ciała (samodzielne siadanie, czynne utrzymanie siadu, ruchy w pozycji siedzącej, wstawanie
i siadanie, czynne utrzymanie pozycji stojącej, aktywność w pozycji stojącej, samodzielny, funkcjonalny chód, bieg)
o zaburzone czynności mięśni wyrazowych twarzy
o dyzartria
3. Zaburzenie samoobsługi
o zaburzenie samodzielnego korzystania z toalety i łazienki.
o zaburzenie samodzielnego ubierania się
o zaburzenie samodzielnego jedzenia
4. Zaburzenie złożonych czynności motorycznych
o zaburzenie precyzyjnych ruchów dłoni
o zaburzenie złożonych, dowolnych czynności ruchowych, w tym zautomatyzowanych ciągów motorycznych, których brak ogranicza przemieszczanie się, pracę zarobkową, kontakty z otoczeniem i korzystanie z czasu wolnego (6).
Najistotniejszymi elementami fizjoterapii w okresie ostrym i podostrym są:
1. Zmniejszanie zagrożenia życia pacjenta (23) z powodu zaburzeń w układzie oddechowym (porażenie czynności mięśni oddechowych i zaleganie w drzewie oskrzelowym) i sercowo-naczyniowym (zaleganie w układzie żylnym i zaburzenia wydolności wynikające z akinezy w pozycji leżącej) przez:
o manualną stymulację ruchów przepony w pozycji leżenia na plecach
o manualną stymulację ruchów oddechowych klatki piersiowej w pozycji leżenia na plecach, na boku i w leżeniu na brzuchu (dolnych żeber, górnych żeber, mostka i obojczyka)
o oklepywanie klatki piersiowej ręczne lub z użyciem aparatu wibrującego w różnych ułożeniach pacjenta
o zmiany ułożenia w łóżku nie rzadziej niż co 2 godziny
o ćwiczenia dynamiczne (bierne, wspomagane, czynne) kończyn
o masaż limfatyczny
o pionizację bierną, w tym pionizację na stole pionizacyjnym (pacjenci nieprzytomni, długi czas leżący).
o pionizację czynną (z pozycją stojącą i chodem nawet przy dużych niedowładach) pacjentów w wieku podeszłym lub pacjentów ze schorzeniami towarzyszącymi, w przebiegu których dłuższe unieruchomienie w łóżku może zagrażać życiu (np. w przebiegu przewlekłego zapalenia oskrzeli).
2. Zapobieganie powikłaniom ze strony narządów wewnętrznych (zaburzenia w układzie krążenia, oddechowym, perystaltyki, układzie moczowym), układu ruchu (utrwalanie się patologicznych wzorców ruchowych, niepożądany wzrost i jakość napięcia mięśniowego, przykurcze mięśniowe, ograniczenia ruchu w stawach) skóry i zapobieganie występowaniu bolesności (najbardziej narażone na nią są okolice porażonego barku, dłoni i biodra).
o wczesne pionizowanie zapewniające lepsze warunki pracy wszystkim układom
o układanie chorego w łóżku zapewniające statyczne rozciąganie odpowiednich grup mięśniowych kończyn, szyi i tułowia (są one częścią patologicznych wzorców napięcia mięśniowego), a także zabezpieczenie przed nadmiernym uciskiem i rozciąganiem innych tkanek miękkich, a wśród nich skóry, torebek stawowych, więzadeł, i nerwów obwodowych. Ze względu na wywoływane przez ruchy głowy odruchy toniczne istotne jest odpowiednie ustawienie łóżka względem wejścia do pokoju, odbiorników rtv, innych chorych i odwiedzających
o prawidłowe udzielanie pomocy pielęgniarskej (w trakcie zmian pozycji w łóżku, stabilizowanie pozycji i przenoszenia do wózka inwalidzkiego), mające na celu przeciwdziałanie traumatyzacji tkanek (zaburzenia czucia, obniżenie napięcia mięśniowego) i torowanie prawidłowych bodźców
3. Ćwiczenie czynności żucia i połykania
o stymulacja czucia w obrębie jamy ustnej, twarzy, powiek, czoła i szyi za pomocą środków manualnych i fizykalnych (termoterapia, prąd)
o oddziaływanie na napięcie mięśniowe (podwyższanie lub obniżanie napięcia) języka, łuków podniebienno-gardłowych, mięśni wyrazowych twarzy, mięśni stawów skroniowo-żuchwowych, mięśni nadgnykowych i podgnykowych
o ćwiczenia izometryczne i izotoniczne wszystkich powyższych grup mięśniowych z wykorzystaniem odruchów i synergii mięśniowych.
4. Reedukacja podstawowych funkcji motorycznych
o stosowanie ćwiczeń ruchowych (kinezyterapii) jako głównego elementu przywracającego czynności motoryczne z ewentualnym wspomaganiem tego procesu przez środki fizykalne
o minimalizowanie nieprawidłowego napięcia mięśniowego przez odtwarzanie normalnego ruchu
o nauczanie normalnego ruchu przez stosowanie funkcjonalnych płaszczyzn ruchu, zgodnych z fenotypem motorycznym chorego, w tym z wzajemnym odniesieniem segmentów ciała
o stymulowanie ruchu z wykorzystaniem ciała terapeuty, a rzadziej aparatury
o ćwiczenie reorientacji i koncentracji uwagi chorego na gorszą (porażoną lub niedowładną) stronę ciała; efektem oddziaływania terapeuty powinno być zredukowanie zakłopotania pacjenta, jego nieporadności i strachu w czasie wykonywania podstawowych czynności motorycznych
5. Ćwiczenie podstawowych codziennych czynności
o prowadzenie terapii zajęciowej w trakcie codziennych czynności samoobsługowych pacjenta (toaleta, posiłki), a także ćwiczenie codziennych czynności w warunkach imitujących naturalne sytuacje życiowe z wykorzystaniem przyborów i narzędzi (sztućce, przybory do szycia, majsterkowania itp.).
Proces rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu, którego częścią jest fizjoterapia, powinien stymulować plastyczność strukturalną i funkcjonalną ośrodkowego układu nerwowego. Nie sterowana i nie wspomagana przez rehabilitację plastyczność kompensacyjna, która jest naturalną reakcją na uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, nie zawsze ma właściwy kierunek i nie przynosi optymalnych efektów, pozwalając tylko na ograniczony powrót funkcji. Przez wytworzenie się nowych połączeń w ramach motorycznych układów funkcjonalnych może dojść do powstania niepożądanych zachowań ruchowych, które bardzo trudno jest wyeliminować, czy skorygować w późniejszym okresie (3, 4). Dlatego też uzasadnione jest jak najwcześniejsze wprowadzenie odpowiedniego programu terapeutycznego.
Nie znaleziono do tej pory jednej najskuteczniejszej metody fizjoterapii po udarze mózgu (10). Na gruncie współczesnej neurofizjologii rozwinęły się rozmaite specjalistyczne metody usprawniania ruchowego, różniące się od tradycyjnych objawowych metod złożonością technik i wykorzystaniem współczesnych przesłanek naukowych. Założenia teoretyczne tych metod są odbiciem różnorodnych kierunków poszukiwań związku między mechanizmami rozwoju struktur nerwowo-mięśniowych i ruchu, a najskuteczniejszym sposobem reedukacji funkcji motorycznych i kompensacji ubytków. Do najbardziej znanych należą Metoda Bobathów w Hemiplegii Dorosłych Pacjentów, Metoda Proprioceptywnego Torowania Nerwowo-mięśniowego i Metoda Affolter (1, 3, 20, 21, 22), które wydają się być coraz bardziej zbieżne wraz z postępem wiedzy i doświadczeń w tej dziedzinie.
Niezwykle trudne jest naukowe weryfikowanie skuteczności postępowania fizjoterapeutycznego w udarze mózgu ze względu na złożoność aktywności motorycznej, a zatem trudność kontrolowania bardzo wielu zmiennych w badaniu eksperymentalnym. W praktyce klinicznej przydatne są badania ilościowe (9, 19, 25, 26) efektywności fizjoterapii, ale badanie i ocena jakości ruchu stanowi na razie barierę trudną do pokonania.
Piśmiennictwo
1. Adler, Beckers, Buck : PNF in Practice. Springer Verlag, 1993.
2. Fugl-Meyer A. R.: Restrictive ventilatory dysfunction in stroke: its relation to locomotor function. Scand. J. Rehabil. Med.1983 (supl 9): 118-124.
3. Bobath B.: Adult hemiplegia: Evaluation and Treatment, 1993.
4. Johansson B. B.: Brain Plasticity and Stroke Rehabilitation. Stroke, 2000: 223-30.
5. Johansson B. B., Ohlsson A.L.: Enviroment, Social Interaction, and Physical Activity as Determinants of Functional Outcome after cerebral Infarction in the Rat. Experiment. Neurol.1996, 139: 322-7.
6. Ahlsio B.: Disablement and Quality of Life After Stroke.Stroke 1984, Vol 15, No 5.
7. Fluck D.C.: Chest movements in hemiplegia.Clin.Sci.1966, 31: 383-8.
8. Dmitrevic M.: Rola bodźców kinestetycznych w procesie przywracania funkcji ruchowych po udarach mózgu u ludzi. Neurologia i Neurochirurgia Polska,1996, T. 30, supl.
9. Edwards D. F.: Unified Neurological Stroke Scale Is Valid in Ischemic and Hemorragic Stroke. Stroke 26:1852-8.
10. Ernst E.: A review of Stroke Rehabilitation and Physiotherapy. Stroke 1990, 21:1081-5.
11. Feyes H. M.: Effect of Therapeutic Intervention for the Hemiplegic Upper Limb in the Acute Phase After Stroke. Stroke 1998, 29:785-92.
12. Johansson K., RN : Can sensory stimulation improve the funcional outcome in stroke patients? Neurology 1993,43: 2189-92.
13. Kossut M.: Mechanizmy plastyczności mózgu.1994.
14. Magnusson M.: Sensory Stimulation promotes Normalization of postural Control After Stroke. Stroke 1994, 25:1176-80.
15. Kotila M.: The Profile Of Recovery From Stroke And Factors Influecing Outcome, Stroke 1984, Vol 15, No 6.
16. Murray E.: Stroke rehabilitation, RML, 1987.
17. Morten O.: Outcome of Subacute Stroke Rehabilitation. Stroke 1998, 29:779-84.
18. Duncan P. W.: Measurement of Motor Recovery After Stroke. Stroke, 1992, 23: 1084-9.
19. Davies P. M.: Starting again. Springer -Verlag ,1994.
20. Davies P. M.: Up-dating Stroke rehabilitation. Prospects in Aging, Academic Press Ltd,1993.
21. Davies P. M.: Right in the middle. Springer - Verlag, 1990.
22. Pantano P., Formisano R.: Motor recovery after stroke Morfological and functional brain alterations. Brain 1996, 119: 1849-57.
23. Langhorne P.i wsp.:Do stroke units save lives? The Lancet,1993, 342.
24. De Haan R.: Clinimetrics in Stroke. 1995.
25. Herndon R. M.: Handbook of Neurologic Rating Scales. demos vermande,1997.
26. Sabatini U.: Motor Recovery After Early Brain Damage, A Case of Brain Plasticity. Stroke, 1994, 25:514-7.
27. Fries W: Motor recovery following capsular stroke. Brain 1993, 116: 369-82.
Autor: Mgr Maciej Krawczyk, mgr Julita Głowacka, mgr Aleksandra Wolińska
Źródło:
"TERAPIA" NR 10 z. 1 (96), PAŹDZIERNIK 2000, Strona 28-30
