Summary
Pneumonia is a serious illness associated with significant morbidity and mortality. The purpose of this paper is to review the aetiology, epidemiology and treatment of atypical pneumonias. The incidence of atypical pneumonias varies widely from study to study ranging from 1 to 40%. Both epidemic and sporadic forms of atypical pneumonia may occur. Mycoplasma pneumoniae is the best known causative pathogen, but more recently Chlamydia pneumoniae and Legionella pneumoniae have been associated with this clinical syndrome. Microbiological techniques for identification of atypical pathogens are based on culture, antigen detection, serology and deoxyribonucleic acid (DNA) detection by polymerase chain reaction (PCR).
Atypical pathogens are resistant to fl-lactams. In this kind of infections macrolides, tetracycline and fluoroquinolones are recommended.
Keywords: Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.
Słowa kluczowe: Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.
Prof. dr hab. med. Iwona Grzelewska-Rzymowska
Klinika Gruźlicy i Chorób Płuc IMW A M w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. I. Grzelewska-Rzymowska
W ostatnich latach obserwuje się wyraźny wzrost częstości występowania zakażeń układu oddechowego wywołanych przez drobnoustroje określane jako atypowe. Cechą charakterystyczną tych drobnoustrojów jest to, że część ich cyklu życiowego zachodzi wewnątrz komórek gospodarza, a ponadto niektóre z nich, jak Mycoplasma pneumoniae nie mają ściany komórkowej.
Drobnoustroje atypowe mogą być przyczyną skąpoobjawowych zakażeń górnych dróg oddechowych, a także zapalenia płuc o przebiegu od łagodnego do bardzo ciężkiego, nawet z rozwinięciem niekardiogennego obrzęku płuc (ARDS - adult respiratory distress syndrom).
Pierwsze dane literaturowe na temat atypowego zapalenia płuc pochodzą z roku 1934. Wówczas to Gallagher opisał przypadek 16 chłopców mieszkających w internacie, u których wystąpiło odoskrzelowe zapalenie płuc, odmienne od tego, które wywoływały paciorkowce. W 1938 roku Reiman poczynił podobną obserwację u 8 chorych, u których rozwój choroby był powolny, poprzedzony bólem głowy i gardła. Objawami ze strony płuc był suchy, męczący kaszel ze skąpą ilością śluzowej wydzieliny, którym nie towarzyszył ból w klatce piersiowej. Ponieważ obraz kliniczny tego zakażenia układu oddechowego nie przypominał paciorkowego zapalenia płuc, Reiman określił je jako "atypowe zapalenie płuc". Radiologicznie u swoich chorych stwierdził on zmiany o charakterze zagęszczeń odoskrzelowych. Natomiast w plwocinie nie zdołał wykazać obecności Streptococcus pneumoniae (określanych też jako Diplococcus pneumoniae) i dlatego zasugerował, że przyczyną tego zapalenia płuc może być przesączalny zarazek, prawdopodobnie wirus (1).
W następnych latach pojawiły się doniesienia o występowaniu takich samych zapaleń płuc. Dotyczyły one głównie młodych chorych zamieszkujących w internatach, bursach, koszarach. Ponieważ nie znano przyczyn tego zapalenia nazwano je "pierwotnym atypowym zapaleniem płuc" (ang. primary atypical pneumonia). Czynnik wywołujący to zapalenie płuc wyizolowali od chorych w latach 40. Eaton i wsp. Okazał się on zarazkiem przesączalnym, który udało się przenieść na zarodki kurze i gryzoni. Ostatecznej identyfikacji w latach 60. dokonali Chanock i wsp. (2), określając czynnik Eatona jako Mycoplasma pneumoniae.
W latach 80. wykazano, że podobne zapalenie, jak to spowodowane przez Mycoplasma pneumoniae, wywołują także inne drobnoustroje, jak np. Chlamydia pneumoniae (3). Do atypowych zapaleń płuc zaliczono także zapalenie, którego przyczyną jest Legionella pneumophila, chociaż jego obraz kliniczny przypomina zapalenie wywołane przez Streptococcus pneumoniae.
Obecnie wielu badaczy wyraża pogląd, że pojęcie "atypowe zapalenie płuc" ma już tylko charakter historyczny, a to dlatego, że ich przebieg kliniczny nie różni się zasadniczo od zapaleń określanych jako "typowe". Te ostatnie wywołują: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, a także bakterie Gram ujemne wykazujące powinowactwo do układu oddechowego. W piśmiennictwie podział na zapalenia płuc "typowe" i "atypowe" jest powszechnie stosowany, z wyodrębnieniem cech, które je odróżniają (tab. 1).
| Tabela 1. Obraz kliniczny i badania dodatkowe w typowym i atypowym zapaleniu płuc | ||
| Typowe | Atypowe | |
| okres wylęgania | krótki 1-2 dni | długi 7-20 dni |
| początek | nagły | powolny - łagodny |
| dreszcze | często | rzadko |
| gorączka | wysoka | średnia |
| tachykardia/tachypnoe | często | rzadko |
| plwocina | obfita, ropna | skąpa, śluzowa |
| zmiany osłuchowe | o dużym nasileniu | niewielkie |
| wysięk w opłucnej | często | rzadko |
| leukocytoza | podwyższona | średnia |
| zmiany w RTG | mocno wyrażone, obejmujące segmenty lub płaty | słabo wyrażone, odoskrzelowe, śródmiąższowe |
| odpowiedź na leczenie β-laktamami | dobra | zła |
Jakkolwiek podział na "typowe" i "atypowe" zapalenia płuc nie ma większego znaczenia z klinicznego punktu widzenia, to jednak wydaje się, że jest on uzasadniony, dlatego, że wykrywanie patogenów odpowiedzialnych za zakażenia atypowe wymaga zastosowania szczególnych metod badawczych. Ponadto leczenie atypowych zakażeń bakteryjnych jest odmienne od stosowanego w zakażeniach wywołanych przez patogeny typowe. Bakterie atypowe nie wykazuję wrażliwości na antybiotyki b-laktamowe i aminoglikozydy, a są wrażliwe na makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony.
Drobnoustroje atypowe
Do drobnoustrojów atypowych wywołujących zakażenia układu oddechowego należą:
Zakażenia układu oddechowego wywołane przez Mycoplasma pneumoniae
Drobnoustrój ten jest najczęstszym patogenem odpowiedzialnym za atypowe zapalenie płuc. Zakażenie układu oddechowego wywołane przez Mycoplasma pneumoniae u 90% chorych przebiega jako skąpoobjawowa choroba górnych dróg oddechowych (zapalenie gardła, migdałków, tchawicy i oskrzeli). Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae pojawia się głównie w warunkach domowych. Zatem jest to pozaszpitalne zapalenie płuc (pzp), chociaż ostatnio pojawiają się doniesienia, że może ono występować także w warunkach szpitalnych i jest wtedy określane jako "szpitalne" (4).
Występowanie pzp wywołanych przez Mycoplasma pneumoniae przez wiele lat miało charakter epidemii, które co 4-5 lat pojawiały się głównie w populacji dziecięco-młodzieżowej. Szczyt zachorowań dotyczył dzieci w wieku 7-16 lat. Zachorowalność na mykoplazmowe zapalenie płuc ocenia się na 1,8 przypadków/1000/rok, przy czym stanowi ono od 5% do 30% wszystkich pzp (5, 6, 7, 8). Nie pojawia się u niemowląt do 6 miesiąca życia, które otrzymują przeciwciała od matki. Natomiast, jak wykazują ostatnie doniesienia, może występować u osób starszych (9).
Mycoplasma pneumoniae charakteryzuje duże powinowactwo do nabłonka oskrzelowego. Jest to wynikiem wytwarzania przez bakterie adhezyn. Natomiast niszczące nabłonek oskrzeli działanie wywierają one dzięki cytotoksycznemu nadtlenkowi wodoru. Mycoplasma pneumoniae obok zdolności do zakażenia układu oddechowego, ma także znaczące powinowactwo do tkanki mózgowej. Sądzi się, że odpowiedzialne są za to bakteryjne glikolipidy, które pobudzają ustrój gospodarza do odpowiedzi immunologicznej, to jest wytwarzania przeciwciał, które reagują z glikolipidami tkanki mózgowej. Przeciwciała skierowane przeciwko glikolipidom uważa się za odpowiedzialne za zespół objawów patologicznych, które występują w przebiegu zakażeń wywołanych przez Mycoplasma pneumoniae (10).
Przebieg kliniczny. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową (człowiek-człowiek). Okres wylęgania jest długi i wynosi 2-3 tygodnie. Początek choroby zazwyczaj jest podostry. Najpierw pojawiają się ból gardła, katar, ból w uszach, kaszel suchy lub ze skąpym odkrztuszaniem śluzowej wydzieliny. Zapalenie płuc przebiega z gorączką 38-39oC, niekiedy z dreszczami, bólem opłucnowym i dusznością. Często występują bóle mięśni i głowy oraz biegunka. Namnażanie bakterii i ich wydalanie ma miejsce jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych. Przebieg choroby jest zazwyczaj łagodny, z kaszlem jako jedynym objawem klinicznym, ale z obecnością zmian radiologicznych. Kaszel ten ma bardzo duże nasilenie i utrzymuje się przez wiele tygodni po ustąpieniu zakażenia. Jest on podobny do kaszlu wywołanego przez pałeczkę krztuśca. Kaszel wynika z wiązania się drobnoustrojów z komórkami nabłonka oskrzelowego, co doprowadza do zahamowania ruchu rzęsek i zaburzenia transportu śluzowo-rzęskowego. Dzięki badaniu wycinków błony śluzowej oskrzeli stwierdzono, że to uszkodzenie nabłonka może utrzymywać się nawet do roku (5).
Niekiedy mykoplazmowe zapalenie płuc może mieć przebieg ciężki z licznymi powikłaniami i dominującą w obrazie niewydolnością oddechową, która wymaga leczenia szpitalnego, nawet w oddziałach intensywnej terapii (5, 11). Taki przebieg występuje głównie osób w podeszłym wieku. Zakażenie wywołane przez Mycoplasma pneumoniae może powodować wielonarządowe, czasami bardzo ciężkie powikłania. Należą do nich: zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie mięśnia serca i osierdzia, niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zapalenie trzustki, wątroby, zapalenie stawów przypominające w swoim przebiegu rzut gorączki reumatycznej, zmiany skórne i na śluzówkach, a nawet zespół Stevens-Johnsona (12). Powikłania te dotyczyć mogą nawet połowy chorych i pojawiają się zarówno podczas zapalenia płuc, jak i po jego ustąpieniu. Ogólna śmiertelność w zapaleniu płuc wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae nie przekracza 5%.
Badanie radiologiczne. Obraz radiologiczny klatki piersiowej może być różny. Często obserwuje się zmiany świadczące o procesie śródmiąższowym szerzącym się od wnęk, z rozdęciem obwodowej części płuc lub rozsiane zmiany drobnoplamiste. Spotyka się także jednolite zacienienie płatów dolnych lub środkowego, rzadziej płatów górnych. Zmiany mogą występować jedno- lub obustronnie. Do rzadszych zmian należą cienie okrągłe, ogniska niedodmy, powiększone węzły chłonne wnęk i płyn w opłucnej (13).
Diagnostyka mikrobiologiczna i serologiczna. W rutynowej diagnostyce badania mikrobiologiczne są nieprzydatne, ponieważ hodowla Mycoplasma pneumoniae wymaga bogatych podłoży i długiej (do 3 tygodni) inkubacji, a materiał należy uzyskać drogą bronchoskopii. Dlatego w rozpoznawaniu zakażeń mykoplazmowych stosuje się głównie badania serologiczne, które jednak nie pozwalają na jednoznaczną interpretację zakażenia w fazie ostrej. Diagnostykę tę można poprawić, wykonując dwa badania w odstępie 2-4 tygodni. Swoiste przeciwciała klasy M, a rzadziej G wykrywa się odczynem wiązania dopełniacza (OWD) i odczynem immunoelektroprecypitacji w żelu agarowym (OIEP). O zakażeniu świadczą miana OWD≥1:64 i OIEP≥1:2, ale czynne zakażenie potwierdza badanie wskazujące na ich narastanie. Jako wynik miarodajny, potwierdzający zakażenie uznaje się co najmniej czterokrotny wzrost miana (8).
Ostatnio do serologicznej diagnostyki zakażeń atypowych wykorzystuje się czułą metodę immunoenzymatyczną (ELISA), która pozwala oznaczyć w surowicy chorego swoiste przeciwciała klasy M, G i A (IgM, IgG i IgA). Jest to najlepszy, a obecnie łatwo dostępny test diagnostyczny. Metodą ELISA można także wykryć w wydzielinie oskrzelowej chorego antygen Mycoplasma pneumoniae. W tym celu wykorzystuje się także polimerazową reakcję amplifikacji (PCR - polymerase chain reaction). Pozwala ona na szybką diagnostykę, ale jej dostępność jest bardzo ograniczona (14).
Leczenie. Lekami pierwszego rzutu są antybiotyki makrolidowe - erytromycyna, spiramycyna, roksytromycyna, klarytromycyna i azytromycyna. Lekami drugiego rzutu są tetracykliny lub fluorochinolony. Bardzo silnie względem tego patogenu działa azytromycyna, a słabiej klarytromycyna. Azytromycyna jest wskazana szczególnie wtedy, gdy nie ma pewności, że przyczyną zakażenia jest Mycoplasma pneumoniae. Patogenem odpowiedzialnym za pzp może być ponadto Haemophilus influenzae lub Streptococcus pneumoniae, które także są wrażliwe na azytromycynę. Leczenie łagodnej postaci zapalenia płuc powinno trwać 5-10 dni (15). Poprawa kliniczna i radiologiczna jest wyraźna już w ciągu dwóch pierwszych tygodni leczenia. Zmiany radiologiczne u 40% leczonych ustępują całkowicie już w ciągu 4 tygodni, a u 90% po 8 tygodniach. Rzadko pozostają zwłóknienia. Ciężka postać zapalenia, przebiegająca z cechami niewydolności oddechowej oraz powikłaniami narządowymi musi być leczona w warunkach szpitalnych, gdzie przeprowadza się dokładną diagnostykę mikrobiologiczną. Pozaszpitalne zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae leczy się antybiotykiem.
Zakażenia układu oddechowego wywołane przez Chlamydia pneumoniae
Chlamydie są drobnoustrojami rozwijającymi się wewnątrzkomórkowo. Chlamydia psittaci odpowiedzialna jest za tzw. "chorobę papuzią" czyli atypowe zapalenie płuc rozwijające się u hodowców ptaków. Choroba ta ma przebieg łagodny, objawia się niewielką zwyżką ciepłoty ciała, bólem głowy i kaszlem. Radiologicznie stwierdza się plamiste nacieki odoskrzelowe i zmiany śródmiąższowe, niekiedy z powiększeniem węzłów chłonnych.
W latach 60. z oka dziecka wyizolowano szczep TWAR (ang. TaiWan Acute Respiratory), który późnej Grayston i wsp. (3) zidentyfikowali jako Chlamydia pneumoniae. Autorzy wykazali, że drobnoustrój ten jest odmienny od Chlamydia trachomatis i Chlamydia psittaci i że wywołuje zakażenia dolnych dróg oddechowych i zapalenie płuc.
Jedynym źródłem Chlamydia pneumoniae pozostaje człowiek. Drobnoustrój może rozwijać się w komórkach nabłonka dróg oddechowych, a także w innych komórkach, jak np. w makrofagach. Postać drobnoustrojów rozwijających się w komórkach jest formą siateczkowatą, wrażliwą na antybiotyki, podczas gdy postać pozakomórkowa tej wrażliwości nie ma. Chlamydia pneumoniae tak jak Mycoplasma pneumoniae wywołuje ciliostazę, co sprzyja wtórnym nadkażeniom innymi zjadliwymi bakteriami, jak Streptococcus pneumoniae lub Haemophilus influenzae (6, 16).
Zakażenia wywołane przez Chlamydia pneumoniae prawdopodobnie są częste, ponieważ u 30-50% młodych dorosłych istnieją serologicze dowody na ich przebycie (17). Drobnoustrój wywołuje 14-28% pzp, które mogą rozwijać się zarówno u osób zdrowych, jak i tych z zaburzeniami odporności, a wśród osób znajdujących się w szpitalach i środowiskach zamkniętych może powodować nawet epidemie (18).
Z metaanalizy Fine'a i wsp. (19) wynika, że Chlamydia pneumoniae mogą odpowiadać za ciężki przebieg choroby z dużą, wynoszącą 9%, śmiertelnością. Jednak ostatnio pogląd, że drobnoustrój ten może wywoływać ciężkie, zagrażające życiu zapalenia płuc, poddawany jest w wątpliwość. Wykazano bowiem, że głównie u osób w starszym wieku rozpoznanie ustalano na podstawie badań serologicznych, a podwyższone miana przeciwciał mogą dowodzić tylko przetrwałego lub przebytego zakażenia.
Przebieg kliniczny i diagnostyka. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową (człowiek-człowiek). Zazwyczaj ma ono przebieg lekki, charakteryzujący się złym samopoczuciem pacjenta, podwyższoną do 38oC ciepłotą ciała, suchym kaszlem, bólem głowy i mięśni. W ciężkich postaciach pojawia się duszność. Zapalenie płuc wywołane przez chlamydie bardzo często przebiega z zapaleniem krtani i chrypką, podczas gdy mykoplazmowe charakteryzuje się zapaleniem gardła i uszu. Ciężkie postacie chlamydiowego zapalenia płuc charakteryzujące się narastającą niewydolnością oddechową wymagają leczenia szpitalnego. Do pozapłucnych powikłań zakażenia należą rumień guzowaty, zapalenie mózgu i zespół Guillain-Barre (18, 20).
Badanie radiologiczne. Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazuje obecność cieni drobnoplamistych, głównie w środkowych i dolnych polach płucnych lub zmian śródmiąższowych, czasami o kształcie lejkowatym. Rzadko stwierdza się płyn w jamach opłucnowych (5, 20, 21).
Diagnostyka mikrobiologiczna i serologiczna. Badania laboratoryjne pozostają w normie. Hodowla Chlamydia pneumoniae jest trudna, ponieważ trzeba ją prowadzić na liniach komórkowych HL i Hep-2, a wzrost uzyskuje się po 3-7 dniach. Antygen drobnoustroju można wykrywać czulszą metodą bezpośredniej immunofluorescencji lub immunoenzymatyczną (ELISA). Najszybszą i najczulszą jest metoda PCR, która wykrywa DNA bakterii. W diagnostyce stosuje się metody serologiczne, pozwalające określić swoiste przeciwciała. Najczęściej stosowana jest metoda pośredniej mikro-immunofluorescencji (MIF) wykrywająca IgM, IgG i IgA oraz czuła metoda immunoenzymatyczna. Niektórzy badacze metodę MIF uważają za serologiczny "złoty standard". Zakażenie potwierdza miano IgM 1:16, a IgG 1:512 lub 4-krotny wzrost tych mian (22, 23). Serologiczne potwierdzenie zakażenia uzyskuje się późno, gdyż IgM pojawiają się po 3 tygodniach trwania choroby, a IgG po 6-8 tygodniach od wystąpienia ostrych objawów zakażenia. Utrzymywanie się miana IgG 1:512 budzi podejrzenie przewlekłego zakażenia.
Leczenie. Skuteczne są tylko antybiotyki działające wewnątrzkomórkowo: makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony. Erytromycynę należy stosować aż 3 tygodnie. To samo może dotyczyć makrolidów drugiej generacji. Szczególnie skuteczne mogą być klarytromycyna i azytromycyna. Leczenie powinno być prowadzone prawdopodobnie przez około 14-21 dni i jeśli przebieg choroby jest ciężki - w warunkach szpitalnych. U połowy leczonych zmiany radiologiczne ustępują w ciągu 4 tygodni, u 20% utrzymują się dłużej niż 9 tygodni. U około 20% chorych zmiany radiologiczne mogą pozostać na stałe.
Zapalenie płuc wywołane przez Legionella pneumophila
Drobnoustrój ten wywołuje ciężkie zapalenie płuc z rozległą manifestacją wielonarządową. Po raz pierwszy Legionella pneumophila wywołała epidemię zapalenia płuc w 1976 r. u członków związku kombatantów podczas zjazdu w Filadelfii. Spośród około 3000 uczestników u 182 osób rozwinęły się objawy infekcji, a zmarło aż 29 chorych (24). Przyczyna tego zakażenia pozostała nieznana przez kilka miesięcy, aż do momentu, kiedy drobnoustrój został wyizolowany z płuc zmarłych osób przez badaczy Centrum Kontroli Chorób (CDC - The Center for Diseases Control) w Atlancie. Badania retrospektywne ujawniły, że drobnoustrój ten mógł już 30 lat wcześniej być przyczyną zakażeń układu oddechowego.
Legionella pneumophila jest pałeczką Gram ujemną, bytującą w zbiornikach wodnych oraz systemach kanalizacyjnych. Do zakażenia dochodzi przez wziewanie aerozoli. Nie stwierdzono zakażenia człowiek-człowiek. Zachorowania są głównie sporadyczne, chociaż choroba może występować także epidemicznie, np. w hotelach, szpitalach, domach opieki społecznej. Drobnoustrój odpowiedzialny jest za 3-15% pozaszpitalnych oraz 1-40% szpitalnych zapaleń płuc (5, 25, 26, 27). Szczególnie często występuje u osób z upośledzoną odpornością, a więc dializowanych lub leczonych immunosupresyjnie cyklosporyną, glikokortykosteroidami i cytostatykami z powodu choroby nowotworowej lub transplantacji. Według CDC w USA każdego roku występuje około 25000 przypadków legionellowego zapalenia płuc (określanego często jako choroba legionistów). Obserwuje się je u osób zdrowych, ale grupę ryzyka stanowią osoby starsze, chorzy cierpiący na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, palacze papierosów, alkoholicy, narkomani, osoby z przewlekłymi chorobami takimi, jak cukrzyca, białaczka, choroby nerek, trzustki i serca.
Legionella pneumophila jest drugim co do częstości po Streptococcus pneumoniae czynnikiem wywołującym zapalenia płuc. Zakażenia wywołują serogrupy 1, 3, 4 i 6. Legionella pneumophila jest patogenem wewnątrzkomórkowym, który w pierwszej kolejności rozwija się w monocytach i makrofagach, doprowadzając do ich lizy i śmierci. Czynniki zjadliwości drobnoustroju są mało znane, ale udowodniono, że wytwarzane przez Legionella pneumophila metaloproteazy wywierają toksyczne działanie na komórki nabłonka dróg oddechowych. Ponadto bakterie decydują o wytwarzaniu przez makrofagi pęcherzykowe prozapalnych cytokin, wśród których znajdują się IL-6 i czynnik martwicy nowotworu (TNF). System obrony zakażonego pałeczką Legionella pneumophila organizmu polega na wytwarzaniu przez limfocyty pomocnicze typu 1 (Th1) interferonu gamma.
Przebieg kliniczny. Okres wylęgania choroby trwa 1-10 dni. Rozpoczyna się ona wysoką gorączką i dreszczami. Do niecharakterystycznych objawów należą: złe samopoczucie, ból głowy i mięśni, ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Na objawy zapalenia płuc składają się suchy kaszel, krwioplucie, ból opłucnowy, duszność z sinicą. Pozapłucne powikłania choroby legionistów to zapalenie mięśnia serca, osierdzia, mózgu, uszkodzenie wątroby, nerek. U części chorych przebieg choroby może być ciężki z objawami splątania, zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i niekardiogennego obrzęku płuc. W badaniach dodatkowych stwierdza się leukocytozę do 20x109 (leukopenia jest złym objawem prognostycznym), trombocytopenię, białkomocz i krwinkomocz, podwyższone stężenie mocznika, kreatyniny, aminotransferaz i CPK jako wyraz uszkodzenia wątroby, nerek, mięśni, w tym także mięśnia serca (25, 26, 27, 28).
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. W badaniu tym stwierdza się obustronnie rozległe nacieki z obecnością płynu w jamach opłucnowych. Cechą charakterystyczną jest ich szybkie powiększanie się naciekowe. W okresie zdrowienia zmiany cofają się wolno, często pozostają ogniska zwłóknienia i pogrubienie opłucnej (29). Przebieg kliniczny choroby i obraz radiologiczny wymagają różnicowania z zapaleniem płuc wywołanym przez Streptococcus pneumoniae.
Diagnostyka mikrobiologiczna i serologiczna. We wszystkich zapaleniach płuc o ciężkim przebiegu bezwzględnie konieczna jest diagnostyka pozwalająca ustalić czynnik etiologiczny. Wykrywanie Legionella pneumophila dokonuje się dzięki hodowli, ujawnianiu antygenów i badaniu serologicznemu. Hodowla materiału z dolnych dróg oddechowych wymaga wzbogaconych podłoży zawierających a-ketoglutaminian i zestaw antybiotyków. Uważana jest ona za "złoty standard" w wykrywaniu tego drobnoustroju. Wzrost bakterii pojawia się po 3-5 dniach inkubacji. Jak wszystkie posiewy plwociny i to badanie ma ograniczoną czułość. Lepsze wyniki uzyskuje się (100% czułość), gdy do hodowli służy nie plwocina, a materiał z płukania oskrzeli lub bronchoaspirat. Uzyskanie wzrostu bakterii Legionella pneumophila potwierdza rozpoznanie. Do szybkich metod wykrywających antygen w wydzielinie oskrzelowej, płynie opłucnowym, a głównie w moczu należy test bezpośredniej immunofluorescencji. Test ten jest wysoce swoisty i u 80% chorych wypada dodatnio już w pierwszych dniach trwania choroby. Charakteryzuje się on jednak niższą czułością niż hodowla, ponieważ uzyskanie dodatniego wyniku wymaga dużej liczby bakterii w materiale. Wyższą czułością charakteryzują się test ELISA lub PCR. Ta ostatnia metoda pozwala potwierdzić chorobę już w pierwszym dniu jej trwania (30). Antygen bakterii wykrywa się w moczu także metodą radioimmunologiczną.
Badania serologiczne są w szybkiej diagnostyce nieprzydatne, ponieważ dodatni wynik uzyskuje się późno, a otrzymany we wczesnej fazie choroby wynik ujemny nie wyklucza zakażenia. Ponadto należy brać pod uwagę fakt, że miana ≥1:256 znajdowano u osób zdrowych. Jedynie 4-krotny wzrost miana w ciągu 3 tygodni trwania choroby jest miarodajny. Swoiste przeciwciała w klasie G, M i A wykrywa się metodą pośredniej immunofluorescencji lub testem ELISA (31).
Leczenie. Diagnostyka i leczenie tej postaci atypowego zapalenia płuc niemal zawsze odbywa się w szpitalu. Jeśli przebieg choroby nie jest zbyt ciężki, wskazana jest tylko erytromycyna dożylnie w dawce 4,0g/dobę. W ciężkiej postaci dodaje się dożylnie ryfampicynę w dawce 1,2g/dobę. Jako leki drugiego wyboru zaleca się dożylnie fluorochinolony: ciprofloksacynę i ofloksacynę oraz makrolidy drugiej generacji: klarytromycynę i azytromycynę. Lekami trzeciego rzutu są tetracykliny.
Leczenie, aby było skuteczne, musi trwać co najmniej 3 tygodnie. Jedynie stosowanie azytromycyny pozwala na jego skrócenie. Opóźnienie leczenia legionellowego zapalenia płuc powoduje wyraźny wzrost śmiertelności. Dlatego u każdego chorego na ciężkie zapalenie płuc należy przed uzyskaniem potwierdzenia etiologii zastosować łącznie antybiotyk działający na bakterie atypowe (makrolidy) oraz typowe (b-laktamy).
Piśmiennictwo:
