Summary
Pharyngitis and laryngitis are very common infections in humans. However the latter, resulting in airways stricture due to oedema, may be life-threatening. The author describes the pathophysiological aspects of inflammation of the upper respiratory tract and its etiologic factors. Difficulties in differential diagnosis are discussed. Outlines for treatment of upper airways infections are presented, with special attention paid to such diseases in children.
Słowa kluczowe: zapalenie gardła, zapalenie krtani, dzieci, diagnostyka, leczenie.
Keywords: pharyngitis, laryngitis, children, diagnosis, treatment.
Prof. dr hab. med. Mieczysław Chmielik
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej A M w Warszawie
Kierownik: Prof. dr med. Mieczysław Chmielik
Zapalenie gardła jest jednym z najczęstszych stanów chorobowych u człowieka. W sezonie jesienno-zimowo-wiosennym pacjenci z tym schorzeniem stanowią największą grupę osób zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu. Także jego powikłania nie są rzadkie, a niekiedy bywają groźne dla życia, czy dla dalszej możliwości funkcjonowania w społeczeństwie.
Jako definicję zapalenia gardła przyjęto określenie (1), że jest to ostry stan zapalny obejmujący błonę śluzową i tkankę limfatyczną gardła. W definicji tej mieszczą się dwa dosyć różniące się pomiędzy sobą stany patologiczne. Jeden z nich to właściwe zapalenie gardła, kiedy odpowiednie drobnoustroje, atakując od zewnątrz błonę śluzową prowadzą do jej uszkodzenia i powstania stanu zapalnego. Drugi mechanizm występuje wówczas, kiedy we krwi, zwłaszcza u mniejszych dzieci, pojawiają się czynniki szkodliwe - bakterie, wirusy, alergeny - wówczas migdałek gardłowy jako najlepiej wykształcony narząd siateczkowo-śródbłonkowy z jednej strony eliminuje patogeny krążące we krwi, z drugiej zaś pełni wiodącą rolę w procesie immunologicznego zwalczania tego zakażenia (2). Manifestuje się to przekrwieniem łuków podniebiennych i ich okolicy oraz wysiękiem na powierzchni migdałków.
Oba te stany chorobowe mają w patologii człowieka odmienne znaczenie. Pierwszy z nich tj. miejscowy odczyn na znajdujący się w gardle czynnik chorobotwórczy zwany jest zapaleniem gardła i łączy się zwykle z zapaleniem błony śluzowej górnych, a często i dolnych dróg oddechowych. Mechanizm drugi jest to reakcja anginowa, która w każdym wieku, lecz szczególnie u dzieci w wieku 2-7 lat, ma decydujące znaczenie dla zwalczania uogólnionych zakażeń.
Zapalenie krtani, a więc schorzenie, w przebiegu którego proces zapalny obejmuje błonę śluzową tego narządu, nie odbiega od zakażeń innych odcinków dróg oddechowych. Jednak ze względu na ich zwężenie w obrębie głośni i obrzęki, jakie zwykle towarzyszą stanowi zapalnemu, może prowadzić do utrudnienia oddychania, aż do uduszenia się włącznie. Wspomniane powyżej stany zapalne występują z różną częstotliwością w różnym wieku (3).
Ostre stany zapalne gardła występują rzadko u niemowląt. Dzieje się tak dlatego, że dziecko w tym wieku nie ma możliwości skutecznej lokalizacji zakażeń.
Na obecność czynnika bakteryjnego czy wirusowego w organizmie reagują zwykle wszystkie piętra układu siateczkowo-środbłonkowego. Dominującymi objawami będzie na ogół biegunka, zapalenie dróg moczowych czy zapalenie oskrzeli (4). Natomiast częstość zapaleń gardła i angin wzrasta zwykle z wiekiem i osiąga szczyt między 4 a 7 r.ż. Zachorowania zdarzają się najczęściej w chłodnym okresie roku tj. od października do maja. Łączy się to z większym obciążeniem mechanizmów obronnych czynnikami środowiskowymi takimi, jak: powietrze zimne na terenie otwartym czy nadmiernie wysuszone w pomieszczeniach zamkniętych, częstsze przebywanie w zadymionych czy zapylonych szkołach, zakładach pracy. Czynniki te ułatwiają adhezję bakterii i wirusów do powierzchni błony śluzowej (5).
Bardzo ważną rolę odgrywa integralność otuliny śluzowej pokrywającej błonę śluzową dróg oddechowych. Jej naruszenie w wyniku działania czynników klimatycznych lub zabiegów "higienicznych" zwiększa możliwości powstawania zakażeń (6).
Najczęstszymi czynnikami wywołującymi ostre zapalenie gardła i krtani są wirusy z grupy rhinowirusów, coronawirusów, adenowirusów, wirusy RS, wirusy Epstein-Barr. Wśród czynników bakteryjnych najczęstszym w gardle jest paciorkowiec β-hemolizujący z grupy A. Inne bakterie takie, jak: Corynebacterium diphtheriae czy Streptococcus hemolizujący z grupy C i G są rzadsze. W ostatnich latach zwiększyła się częstość występowania Mycoplasma pneumoniae i Peptostreptococcus. Występować mogą też bakterie beztlenowe np. Fusobacterium. W górnych drogach oddechowych i w gardle występują często drobnoustroje takie, jak: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catharalis czy Haemophilus influenzae (1). Drobnoustroje te w gardle dość rzadko są odpowiedzialne za pojawienie się stanów zapalnych, ale przebywając tam jako saprofity mogą mieć wpływ na skuteczność leczenia antybiotykami właściwego drobnoustroju, gdyż wytwarzają β-laktamazę. Odmiennie przedstawia się problem w krtani, gdyż czynnik bakteryjny występuje tam znacznie rzadziej i dotyczy tylko niektórych, dość rzadkich form tych zapaleń (7).
Ze względu na lokalizację i rozległość zakażenia, a także na przebieg kliniczny ostre zapalenia krtani można podzielić na:
Ostre rozlane zapalenie krtani jest schorzeniem analogicznym do zapalenia gardła czy ostrego kataru nosa. Charakteryzuje się ono często przekrwieniem błony śluzowej krtani. Objawia się to głównie chrypką, choć pojawić się może i szczekający kaszel. Ta postać nie powoduje zwykle duszności, gdyż w jej przebiegu nie dochodzi do obrzęku w obrębie krtani. Natomiast następna forma zapalenia krtani, tj. ostre podgłośniowe zapalenie charakteryzuje się wrzecionowatymi obrzękami zlokalizowanymi w okolicy podgłośniowej, które mogą powodować duszność, niekiedy groźną dla życia. Obie te formy schorzenia mają etiologię czysto wirusową. Niektórzy autorzy usiłują przypisywać tę rolę również mechanizmom alergicznym, jednak do chwili obecnej brak przekonujących dowodów, świadczących o roli alergii w powstawaniu obrzęków podgłośniowych w podgłośniowym zapaleniu krtani u dzieci. Natomiast u dorosłych etiologia alergiczna obrzęków w krtani nie jest rzadkością.
Ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli jest już ciężką formą omawianego schorzenia. Poza etiologią wirusową pojawiają się w niej również czynniki bakteryjne. Choroba objawia się masywnym obrzękiem błony śluzowej nie tylko krtani, lecz także tchawicy i oskrzeli. Śmiertelność w tej postaci jest wysoka. Jeszcze groźniejszą formą jest ostre złośliwe zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli, które różni się od poprzednio opisanego tym, że oprócz obrzęków pojawia się kleista, strupiasta wydzielina zamykająca i tak zwężone drogi oddechowe. Obie te formy zapaleń krtani są szczęśliwie ostatnio bardzo rzadkie.
Odrębną postacią schorzenia krtani jest zapalenie nagłośni. Jest to schorzenie prawie wyłącznie bakteryjne, wywołane przez Haemophilus influenzae. W pierwszej fazie nagłośnia ulega obrzękowi, co jednak nie manifestuje się zwykle ani dusznością, ani chrypką. Uwagę zwraca natomiast pogorszenie się stanu ogólnego, nadmierny spokój dziecka oraz zmiana barwy głosu, tzw. barani głos. Jest to jak wspomniano choroba podstępna, gdyż w pewnym momencie bez wyraźnych objawów prodromalnych może dojść do zamknięcia światła krtani i uduszenia pacjenta. Rozpoznanie należy postawić na podstawie stanu ogólnego oraz widoku górnego brzegu nagłośni, która zwłaszcza u mniejszych dzieci, widoczna jest podczas oglądania gardła.
Autorzy podręczników amerykańskich zalecają wykonywanie w tych przypadkach zdjęcia bocznego gardła, które uwidacznia obrzękniętą nagłośnię, co potwierdza rozpoznanie (8). Jednak w warunkach polskich odesłanie chorego z zapaleniem nagłośni do gabinetu radiologicznego grozić może uduszeniem się pacjenta. Zatem w każdym przypadku takiego podejrzenia chorego należy przesłać karetką wraz z lekarzem, który ma możliwość wykonania w razie potrzeby intubacji, na oddział intensywnej terapii.
Trudności diagnostyczne i terapeutyczne
Zapalenie gardła i anginy stanowią, jak wspomniano, dwa różne stany patologiczne. Ich odróżnienie niekiedy mimo to nie jest to łatwe, gdyż ból gardła, jego przekrwienie i wysoka gorączka występują w obu tych schorzeniach.
Zapalenie gardła rozpoznajemy wówczas, kiedy przekrwienie błony śluzowej gardła jest rozlane, dotyczy nie tylko cieśni gardła, lecz także tylnej jego ściany, kiedy towarzyszą mu katar nosa, zapalenie spojówek, zapalenie oskrzeli. Trudności terapeutyczne pojawiają się, gdy etiologia zakażenia jest niejasna. O ile zapalenia gardła pochodzenia bakteryjnego, a zwłaszcza paciorkowcowego wymagają podania antybiotyku, o tyle przy infekcji pochodzenia wirusowego w pierwszej jej fazie z podaniem antybiotyku należy się wstrzymać. Pamiętać też trzeba, że zmianami na błonie śluzowej jamy ustnej objawiać się mogą schorzenia ogólnoustrojowe takie, jak białaczka czy AIDS. Zatem przed rozpoczęciem leczenia niezwykle ważne jest ustalenie etiologii. W tym celu przydatne są badanie morfologii krwi, odczynu na mononukleozę, OB, ASO, białka ostrej fazy. W wielu doniesieniach przeceniana jest natomiast rola badań bakteriologicznych. Ocena wymazu z gardła daje bardzo często wyniki nie znajdujące odbicia w obserwacjach klinicznych. Dzieje się tak dlatego, że gardło ma bezpośredni kontakt z powietrzem atmosferycznym czy połykanymi pokarmami. Znajdować się tam może praktycznie większość patogennych drobnoustrojów. Posiewy uzyskane ze zwykłego wymazu z gardła mogą być nieprzydatne w procesie leczenia.
Angina - przy jej rozpoznawaniu mogą również pojawić się trudności diagnostyczne. Pierwszą trudnością, jak wspomniano, może być odróżnienie anginy od zwykłego zapalenia gardła. Anginie zwykle towarzyszy przekrwienie łuków podniebiennych, przy zapaleniu gardła przekrwienie może objąć całą błonę śluzową tej okolicy. Anginie zwykle nie towarzyszą objawy ze strony nosa, spojówek czy dolnych dróg oddechowych, częściej występuje odczyn zapalny w obrębie węzłów chłonnych szyi. Dla angin charakterystycze jest też powiększenie się migdałków, a zwłaszcza ich części limfatycznych, pojawienie się wysięku w kryptach i na powierzchni. W większości przypadków bardziej nasilone są też objawy ogólne: dreszcze, gorączka, uczucie ogólnego rozbicia.
Jedną z głównych trudności diagnostycznych w przypadku angin stanowić może ocena wysięku na migdałkach. Trzeba pamiętać, że nie każdy wysięk na migdałkach oznacza ostrą chorobę bakteryjną, gdyż pojawiać się on może u dzieci o pewnej charakterystycznej budowie ciała tj. bladych, nalanych, otyłych. Wysięk ten wówczas nie ma charakteru zapalnego. Wynika on, wg niektórych autorów, z błędów dietetycznych i jest formą reakcji migdałka na produkty przemiany materii krążące we krwi (4). Jak wynika z obserwacji klinicznych takich pacjentów, kolejna kuracja antybiotykowa zwykle zwiększa, a nie zmniejsza ilość wysięku na migdałkach. Istotną trudność może też stanowić odróżnienie anginy wirusowej od bakteryjnej. Problem ten ma znaczenie kliniczne, gdyż o ile w anginie bakteryjnej podanie antybiotyku jest wskazane, o tyle w anginie wirusowej zastosowanie leku zależy od innych współistniejących objawów. Generalnie przyjmuje się, że najczęstsza angina bakteryjna tj. angina paciorkowcowa rozpoczyna się wysoką gorączką, bólami gardła i głowy, w gardle stwierdza się "malinowe" przekrwienie łuków podniebiennych, białożółtawy nalot na migdałkach, wybroczyny na błonie śluzowej. Wykonanie badań dodatkowych w pierwszym dniu choroby może przybliżyć właściwe rozpoznanie. Znaczenie może tu mieć leukocytoza i rodzaj zmian w rozmazie, OB, a zwłaszcza ASO. Można też wykonać test na obecność antygenów paciorkowcowych z grupy A, którego czułość jest dosyć wysoka. Rozpoznanie w tym przypadku należy potwierdzić klasycznym badaniem bakteriologicznym. Odmienny od opisanego powyżej przebieg mają anginy w przebiegu infekcji wirusowych, przy czym rodzaj tych zmian zależy od typu wirusa wywołującego schorzenie. W przebiegu mononukleozy zakaźnej wysięk na migdałkach ma charakter śluzowy, szybko pojawia się przerost migdałków, anginie takiej mogą towarzyszyć objawy ogólne : powiększenie węzłów chłonnych, wysypki skórne oraz powiększenie wątroby i śledziony. Anginy wywołane wirusem Coxsackie objawiają się zmianami o typie pęcherzykowym na łukach podniebiennych i języczku. Są to zmiany bardzo bolesne, którym towarzyszy złe samopoczucie i wysoka gorączka. Niemniej anginy te mają dosyć charakterystyczny obraz kliniczny i trudności diagnostycznych w zasadzie nie nastręczają.
Na odrębne omówienie zasługuje angina wywołana maczugowcem błonicy. W Polsce, gdzie obecnie praktycznie cała populacja jest uodporniona przeciwko tej infekcji, problem może wystąpić jedynie u osób przyjeżdżających z krajów, gdzie szczepień się nie prowadzi. Ze względu na ciężkość przebiegu schorzenia i zagrożenie powikłaniami śmiertelnymi warto tu jednak przypomnieć, że stwierdzenie szarego, włóknikowatego, zwartego nalotu, który krwawi przy oddzieleniu od powierzchni migdałków, obliguje do pobrania materiału do badań bakteriologicznych oraz obserwacji pacjenta w kierunku wspomnianych wyżej zmian błoniczych. Zmiany na migdałkach o charakterze angin mogą towarzyszyć agranulocytozie, białaczce, AIDS. Zatem we wszystkich tych przypadkach, którym towarzyszą objawy ogólne, a które nie przebiegają w sposób typowy, wykonywać należy koniecznie badania w celu wykluczenia wspomnianych groźnych schorzeń.
Leczenie zapaleń gardła i angin zależy od ich etiologii (7). W przypadku objawów sugerujących etiologię wirusową leczenie polega na złagodzeniu objawów towarzyszących tj. gorączki i bólu gardła. Stosowanie leków miejscowo odkażających gardło nie ma większego znaczenia terapeutycznego, może jednak w pewnym stopniu łagodzić dolegliwości. Antybiotyki podać należy osobom, u których uzasadnione jest podejrzenie etiologii bakteryjnej. W przypadku zakażeń paciorkowcowych najlepszym antybiotykiem jest penicylina. Niestety instrukcja MZiOS praktycznie zabrania stosowania tego leku w warunkach ambulatoryjnych, podawać zatem należy inne jej pochodne. Kuracja podstawowa powinna trwać 10 dni. Ze względu na częstą obecność kopatogenów produkujących β-laktamazę, celowe bywa podanie cefalosporyny II generacji np. cefakloru lub I generacji - cefadroksylu, cefradyny.
U małych niemowląt angina w swojej klasycznej postaci nie występuje, a zapalenia gardła zwykle są skojarzone z inną lokalizacją zakażeń. W każdym takim przypadku wskazane jest podanie antybiotyku i ewentualnie hospitalizacja, zwłaszcza jeżeli infekcji towarzyszą wymioty i biegunka. U dzieci powyżej 2 r.ż. w przypadku podejrzenia zapalenia gardła czy anginy bakteryjnej podać należy wspomniane antybiotyki. W przypadku braku ich skuteczności t.j. braku poprawy po 3-4 dobach przy podaniu leku w prawidłowych dawkach i z zachowaniem właściwych odstępów czasowych, należy antybiotyk zmienić, przy czym możliwości wyboru są ograniczone, bowiem nie należy podawać tetracyklin ani cefalosporyn III generacji, a stosowanie makrolidów należy ograniczyć do przypadków nietolerancji i nadwrażliwości na antybiotyki β-laktamowe. Należy też ponownie przeprowadzić diagnostykę różnicową, biorąc pod uwagę inną niż bakteryjna etiologię schorzenia np. mononukleoza zakaźna, agranulocytoza. W przypadkach nawrotowych zapaleń gardła należy rozważyć współistnienie:
W przypadku nawrotowego zapalenia gardła pobrać należy wymaz z gardła na badanie bakteriologiczne, ocenić sprawność układu immunologicznego. Jeśli układ immunologiczny jest sprawny, można zastosować leki immunostymulujące np. szczepionki, TFX, izoprynozynę. Leczenie antybiotykiem stosować należy wg zasad podanych powyżej (7).
Krtań ze względu na swoje funkcje oddechowe jest narządem, którego choroby powinny być szczególnie dokładnie diagnozowane. Jak wspomniano powyżej, objawami schorzeń tego narządu są: chrypka, duszność, szczekający kaszel. Duszność krtaniowa jest charakterystyczna, gdyż występuje zwykle w fazie wdechu, w odróżnieniu od duszności oskrzelowej obserwowanej w fazie wydechu. Ze względu na to, że większość chorób krtani o różnej etiologii, różnym przebiegu i różnym rokowaniu może powodować wyłącznie wspomniane powyżej trzy objawy, właściwe rozpoznanie postawić można wyłącznie w oparciu o oglądanie krtani. Jest to ważne w każdym wieku. U niemowlęcia duszność, chrypka i szczekający kaszel najczęściej są objawami podgłośniowego zapalenia krtani. Niemniej te same objawy może wywołać brodawczak, naczyniak czy torbiel tej okolicy. Wymienione powyżej schorzenia mogą prowadzić do uduszenia pacjenta, zatem jak wspomniałem wykonanie laryngoskopii pośredniej lub bezpośredniej jest koniecznością. U osób dorosłych trudności diagnostyczne może sprawiać rak krtani. Dlatego też u każdego pacjenta, u którego chrypka trwa ponad 3 tygodnie konieczne jest badanie laryngoskopowe w celu wykluczenia takich zmian.
Trudności diagnostyczne stwarzać może też zapalenie nagłośni ze względu na swój niecharakterystyczny na początku przebieg. Schorzenie to, jak wspomniano powyżej powoduje znaczne zmiany ogólne, a więc lekarz pierwszego kontaktu powinien zaniepokoić się zmniejszoną ruchliwością dziecka w poczekalni czy gabinecie oraz zmianą barwy głosu. W przypadkach takich należy bezwzględnie obejrzeć nagłośnię - jeśli stwierdzi się jej obrzęk, pacjenta należy przesłać karetką reanimacyjną do szpitala.
Zapalenia krtani w pierwszej fazie są najczęściej schorzeniami wirusowymi, dotyczy to zwłaszcza zapalenia rozlanego i zapalenia podgłośniowego. Dlatego też leczenie w chwili obecnej napotyka na znaczne trudności. Podanie antybiotyku, jak wynika z obserwacji klinicznych, może nie być korzystne ze względu na immunosupresyjny charakter tych leków. Podawanie preparatów wapniowych i leków przeciwalergicznych u dzieci może pogorszyć stan pacjenta, gdyż środki te zagęszczają zwykle wydzielinę w drogach oddechowych (3). Wydzielina ta może zatem zablokować i tak zwężone światło krtani. Uwagi te dotyczą małych dzieci. U dorosłych bowiem częściej obserwuje się alergiczne obrzęki krtani.
Jak wynika z wieloletnich obserwacji klinicznych, jedyną grupą leków, które są w stanie zmniejszyć obrzęk krtani są kortykoidy. Leki te jednak mają istotne działania niepożądane, zatem stosowanie ich powinno być ograniczone wyłącznie do tych przypadków, w których istnieje zagrożenie zablokowania dróg oddechowych. Zdawać trzeba sobie sprawę, że terapia farmakologiczna nie u wszystkich pacjentów daje oczekiwane rezultaty. Jeśli zatem narastające obrzęki w krtani zagrażają życiu pacjenta, należy wykonać intubację.
Zapalenie nagłośni jest formą zapalenia krtani, która może stwarzać wspomniane zagrożenie życia. Ze względu na to, że najczęstszą etiologią tej formy zapalenia krtani jest zakażenie Haemophilus influenzae, lekiem z wyboru w chwili obecnej wydaje się być amoksycylina z inhibitorem β-laktamazy (8). W przypadku, gdy leczenie takie nie prowadzi do wystarczająco szybkiej poprawy, rozważyć należy podanie chloramfenikolu. Antybiotyki z tej grupy zwalczają zwykle bardzo skutecznie zakażenie Haemophilus influenzae, niemniej stosowanie ich ograniczyć należy jedynie do tych przypadków, w których nieskuteczne są inne, mniej toksyczne leki przeciwbakteryjne.
Jak wspomniano powyżej, zapalenie nagłośni grozi wystąpieniem blokady dróg oddechowych, dlatego też poza wspomnianym leczeniem przeciwbakteryjnym konieczna czasem bywa intubacja. Pozostałe postacie zapalenia krtani tj. ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli oraz ostre złośliwe zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli mają etiologię mieszaną, wirusowo-bakteryjną. Ze względu na wysoką śmiertelność w tych schorzeniach konieczne jest zastosowanie intensywnej antybiotyko- i kortykoterapii. Niezbędna zazwyczaj jest też intubacja. W przypadku stwierdzenia kleistej wydzieliny blokującej drogi oddechowe i utrudniającej utrzymanie drożności rurki intubacyjnej, wskazane bywa, jak już wspomniano, wykonanie tracheotomii, która ułatwia zarówno odsysanie wydzieliny, jak i mechaniczne usuwanie pojawiających się wówczas strupów.
Intensywny rozwój immunologii i dyscyplin z nią związanych z jednej strony pozwala dokładniej poznać mechanizmy powstawania zakażeń w obrębie górnych dróg oddechowych, z drugiej strony dostarcza coraz więcej danych odnośnie funkcjonowania mechanizmów obronnych. Do chwili obecnej nie potrafimy w sposób precyzyjny na poziomie nauk podstawowych uzasadnić różnic w częstości zakażeń i sposobie chorowania dorosłych i dzieci. Wydaje się, że poznanie tych mechanizmów pozwoli w przyszłości zarówno precyzyjniej stawiać diagnozy, jak i bardziej racjonalnie stosować terapię antybiotykami czy lekami immunomodulacyjnymi.
Piśmiennictwo:
