Summary
Basic information about human lens, cataract, pharmacological and surgical treatment of cataract are presented.
Słowa kluczowe: zaćma, leczenie.
Keywords: cataract, treatment.
Dr hab. n. med. Dariusz Kęcik, prof. dr hab. Tadeusz Kęcik.
Katedra i Klinika Okulistyki AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz Kęcik
Soczewka ludzka stanowi jeden z elementów układu optycznego oka. Dzięki możliwości zmiany swojej krzywizny pozwala na akomodację, a więc uzyskiwanie na siatkówce wyraźnych obrazów przedmiotów niezależnie od ich odległości od oka. Moc optyczna soczewki wynosi około +16 dioptrii.
Soczewka jest pochodzenia ektodermalnego, a jej zawiązek powstaje około 5 tygodnia życia płodowego.
Histologicznie soczewka zbudowana jest z torebki, nabłonka oraz włókien soczewkowych. Jednowarstwowy nabłonek, zlokalizowany pod torebką przednią, rośnie przez całe życie. Komórki nabłonka wydłużają się w miarę oddalania się od bieguna przedniego soczewki i na równiku tworzą regularny układ włókien soczewkowych.
Anatomicznie okuliści wyróżniają biegun przedni i tylny, równik oraz torebkę przednią i tylną, część korową oraz jądro. Na pograniczu części korowej i jądra znajduje się epinukleus. Jest to pojęcie chirurgiczne.
W miarę strarzenia się organizmu dochodzi do twardnienia soczewki, co prowadzi do zmniejszenia zdolności akomodacyjnych. Zjawisko to nazywa się starczowzrocznością.
Ogólne informacje o zaćmie
Najczęstszą chorobą soczewki ludzkiej jest zaćma. Jest ona najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie. Ze względu jednak na skuteczność leczenia jest to ślepota odwracalna. Choroba prowadzi do utraty przezierności soczewki - jej mętnienia.
Istnieje wiele przyczyn prowadzących do powstania zaćmy takich, jak: urazy mechaniczne (ryc. 1), choroby metaboliczne, niektóre choroby oczu, zespoły dermatologiczne, promieniowanie podczerwone i ultrafioletowe, niektóre leki, czy zmiany wrodzone. Dlatego też w rozpoznaniu określa się często prawdopodobną przyczynę choroby np. zaćma wrodzona, popromienna, sterydowa, cukrzycowa.
 Rycina 1. Zmętnienie soczewki powstałe w wyniku rany perforującej rogówki |
Istnieje wiele podziałów zaćmy. Praktycznym wydaje się podział na: zaćmę wrodzoną, wtórną do chorób ogólnych (ryc. 2), wtórną do chorób oczu, resztkową oraz starczą (ryc. 3). Często pojęciem zaćmy wtórnej określa się również mętnienie torebki tylnej po operacjach zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy.
 Rycina 2. Zaćma w przebiegu cukrzycy |
 Rycina 3. Zaćma starcza dojrzała |
Najczęstszą formą zaćmy jest zaćma starcza. Przyjmuje się, że jest to przymglenie soczewki występujące u pacjentów powyżej 40 roku życia bez uchwytnych w badaniu chorób ogólnych i chorób oczu. Najczęściej występuje ona jednak między 50 a 70 rokiem życia. Rozwija się na ogół powoli. Początkowo pacjenci zgłaszają rozpraszanie światła, widząc punkt świetlny jako postrzępioną plamę, następnie nadwrażliwość na światło, olśnienie, co widoczne jest zwłaszcza podczas jazdy samochodem w nocy. W miarę rozwoju choroby dochodzi do obniżenia ostrości wzroku, widzenia przez mgłę. W stadium zaawansowanym pacjent potrafi jedynie określić czy jest dzień czy noc. Przy zmianach obuocznych wymaga wtedy stałej opieki innej osoby.
Zaćma pourazowa prowadzi do szybkiego obniżenia ostrości wzroku i pacjent wyraźnie wiąże problemy z widzeniem z przebytym urazem oka. Objawy zaćmy wrodzonej są inne i zależą od jej rozległości, towarzyszących innych zmian wrodzonych oka i od tego, czy jest jedno- czy obustronna. Zaburzenia w rozwoju widzenia prowadzą do tzw. niedowidzenia. Intensywna zaćma wrodzona stanowi poważny problem terapeutyczny.
U podłoża powstania zaćmy leżą przeważnie zaburzenia metaboliczne. Soczewka nie ma własnych naczyń krwionośnych i jej metabolizm uzależniony jest od obmywającej ją cieczy wodnistej. Zaburzenia w składzie cieczy wodnistej prowadzą do niedotlenienia soczewki. Za bezpośrednią przyczynę rozwoju zmętnień w soczewce uważa się utlenienie grup -SH przez związki chinonowe, co prowadzi do przejścia białek w formy nierozpuszczalne. Jest to jednak mechanizm bardziej złożony. Świadczy o tym możliwość uzyskania zaćmy doświadczalnej różnymi sposobami.
Leczenie farmakologiczne zaćmy
W farmakologicznym leczeniu zaćmy stosowanych jest wiele leków. Wynika to z braku skutecznego leczenia farmakologicznego oraz wieloprzyczynowości zaćmy. Dlatego też stosuje się witaminy, wyciągi z roślin, z soczewek zwierzęcych, mikroelementy oraz leki ochraniające grupy -SH.
Najczęściej stosowanymi w Polsce lekami są roztwory jodu oraz Quinax i Catalin.
Roztwory jodu działając na metabolizm zarówno soczewki, jak i ciała szklistego wpływają korzystnie na utrzymanie przezierności tych struktur. Stosowane są 2% lub 3% roztwory jodku potasowego lub oferowane przez firmy farmaceutyczne mieszanki jodków. Przykładem jest Vitreolent, zawierający zarówno jodek potasowy, jak i jodek sodowy.
Quinax zapobiega utlenianiu grup -SH. Zawiera fakolizynę, która ma silne powinowactwo do grupy -SH i ochrania ją. Catalin zawiera pirenoksynę, która hamując działanie związków chinonowych ochrania grupy -SH.
W leczeniu farmakologicznym stosowano również aspirynę, dioninę, baldolinę.
Efekty leczenia są niepewne. Opisywano jednak pozytywny wpływ leków, zwłaszcza we wczesnym etapie choroby.
Leczenie operacyjne
Chirurgia zaćmy przeżywa bardzo burzliwy rozwój. Stosuje się wiele technik operacyjnych, doskonali aparaturę i materiały stosowane podczas operacji. Leczenie operacyjne jest obecnie jedynym skutecznym sposobem leczenia zaćmy.
Najodpowiedniejszy moment do operacji wybiera się biorąc pod uwagę różne czynniki:
Obecnie obserwujemy tendencję do wczesnego operowania zaćmy.
Operacje zaćmy najczęściej dzieli się na zewnątrztorebkowe i wewnątrztorebkowe.
Wewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy
Jest to najstarszy sposób usunięcia zaćmy we współczesnej chirurgii okulistycznej. Zabieg polega na usunięciu soczewki wraz z jej torebką. Zabieg ten zmienia stosunki anatomiczne w oku. Soczewka stanowi przegrodę między komorą przednią a komorą ciała szklistego. Usunięcie jej w całości umożliwia przemieszczanie się ciała szklistego ku przodowi, w obręb źrenicy, co może stanowić zagrożenie rozwojem odwarstwienia siatkówki.
Stosowano wiele technik:
Zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy
Jest to najczęściej stosowana obecnie technika operacyjna. Polega ona na usunięciu soczewki z pozostawieniem fragmentu torebki - torebki tylnej. Zabieg ten nie zmienia stosunków anatomicznych w gałce ocznej.
Po otwarciu komory przedniej nacina się i usuwa torebkę przednią. Następnie usuwa się zmętniałe masy korowe i jądro soczewki. W oku pozostaje torebka tylna. Stosowanych jest wiele technik zarówno nacinania torebki przedniej, jak i usuwania zmętniałych mas soczewkowych.
Nacinając torebkę przednią stosuje się kilka technik:
Zmętniałą soczewkę usuwa się najczęściej stosując techniki:
Sposoby otwarcia komory przedniej
Usunięcie zaćmy wymaga otwarcia komory przedniej. Cięcie oka, a następnie jego szycie wiąże się z rozwojem astygmatyzmu pooperacyjnego. Im jest on większy, tym gorsza ostrość wzroku po operacji. Cięcie zależy od stosowanej techniki operacyjnej, a ta od zaawansowania zaćmy i może wahać się od około 3 mm do12 mm.
Cięcie może być wykonane w twardówce, w rąbku rogówki, w rogówce. Opracowano wiele technik cięcia. Obecnie dąży się do stosowania cięć samozamykających się. Zapewniają one zachowanie odpowiedniej głębokości komory przedniej podczas zabiegu operacyjnego oraz nie wymagają szycia po operacji.
Implantacja soczewek wewnątrzgałkowych
Usunięcie soczewki powoduje zmianę mocy optycznej gałki ocznej. Pacjent staje się silnie nadwzroczny, a jego wada wzroku po operacji, w przypadku osób normowzrocznych, wynosi około +12,0 do +14,0 dioptrii sferycznych. Sprawia to pacjentowi dużo problemów w życiu codziennym. Gdy drugie oko ma jeszcze soczewkę, pacjent jest praktycznie jednooczny. Dlatego też obecnie wszczepia się, w trakcie operacji usunięcia zaćmy, soczewki wewnątrzgałkowe. Pozwala to na zaplanowanie pooperacyjnej wady wzroku z dokładnością do 1,0-2,0 dioptrii. Soczewki wewnątrzgałkowe mogą być:
Soczewki przedniokomorowe wszczepiane są do komory przedniej oka. Znajdują się więc między rogówką a tęczówką. Część fiksująca umieszczona jest w kącie przesączania (ryc. 4). Soczewki fiksowane w źrenicy przymocowywane są do tęczówki. Soczewki tylnokomorowe wszczepiane są najczęściej. Uważa się, że są fizjologiczne. Wszczepiane są do torebki soczewki lub do bruzdy ciała rzęskowego, a więc znajdują się między tęczówką a torebką soczewki.
 Rycina 4. Soczewka wewnątrzgałkowa przedniokomorowa |
Najczęściej wszczepiane są soczewki jednoogniskowe. Oznacza to, że soczewka ma określoną moc optyczną, a pacjent najlepiej widzi z określonej odległości. Można również wszczepiać soczewki wieloogniskowe. Dają one możliwość uzyskania stosunkowo dobrej ostrości wzroku w różnych odległościach od oka.
Okres pooperacyjny
Bezpośrednio po operacji pacjenci otrzymują leki miejscowo i ogólnie. Leki podawane miejscowo w postaci kropli do oczu to leki przeciwzapalne (sterydy lub niesterydowe leki przeciwzapalne), antybiotyki, leki rozszerzające źrenicę, czasami leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe. Leki podawane ogólnie to sterydy lub niesterydowe leki przeciwzapalne i antybiotyki. Rodzaj leków i dawkowanie zależy od przyjętego w danym ośrodku schematu postępowania.
Podczas obserwacji ambulatoryjnej pacjenci otrzymują miejscowo leki przeciwzapalne, antybiotyki, leki rozszerzające źrenice. Czas leczenia zależy od stanu gałki po operacji i może wynosić nawet 6 miesięcy.
Ponieważ najczęściej wykonywana jest operacja zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy z implantacją soczewki tylnokomorowej, w oku pozostaje torebka tylna. Ulega ona z czasem mętnieniu i dochodzi do powstania zaćmy resztkowej, zwanej też wtórną. Pacjent skarży się wtedy na ponowne obniżenie ostrości wzroku. Poprawę ostrości wzroku uzyskuje się po przecięciu torebki tylnej (ryc. 5), najczęściej przy zastosowaniu lasera Nd-YAG o zawężonym impulsie.
 Rycina 5. Gałka oczna po zabiegu wykonanym laserem Nd-YAG. Widoczna soczewka przedniokomorowa, zmętniała torebka soczewki z otworem po zabiegu laserowym |
Rana pooperacyjna goi się, w zależności od cięcia, od 2 do 6 miesięcy. W tym okresie dochodzi też do stabilizacji pooperacyjnej wady wzroku i pacjentowi można dobierać szkła okularowe.
Przedstawione informacje dotyczące leczenia zaćmy z przyczyn oczywistych są skrótowe. Chirurgia zaćmy jest bowiem bardzo rozległym działem okulistyki. Tematowi temu poświęcono wiele prac i podręczników.
Piśmiennictwo:
