Summary
About 66,8 million people suffer from glaucoma. The clinical signs of the illness can be various. The pathology of the optic nerve damage is multicausal, it depends on the high value of IOP and blood flow disorders. The aim of pharmacological treatment is to protect the optic nerve by lowering IOP and improving the blood flow. The following groups of drugs are most frequently used in the treatment of glaucoma: beta-blockers, carbonic andydrase inhibitors, adrenergic agonists, miotics, prostaglandins.
Słowa kluczowe: jaskra, leczenie farmakologiczne.
Keywords: glaucoma, pharmacological treatment.
Lek. med. Mirosław Żydecki
Klinika Okulistyczna AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. Tadeusz Kęcik
Badania statystyczne przeprowadzone pod koniec lat dziewięćdziesiątych wykazały, że jaskrą dotkniętych jest około 66,8 miliona ludzi, w tym 6,7 miliona jest niewidomych. Jaskra jest jedną z głównych przyczyn znacznego obniżenia ostrości wzroku i ślepoty (1,2). Obraz kliniczny choroby może być różnorodny. Ostry napad jaskry przebiega z bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi, w takim przypadku pacjent zgłasza się natychmiast do lekarza. Częściej jednak jaskra przebiega przewlekle i skrycie bez alarmujących dolegliwości. Schorzenie to jest określane jako "złodziej wzroku", ponieważ bezobjawowy przebieg choroby prowadzi do powstania ubytków w polu widzenia, czasami nawet dochodzi do jednoocznej ślepoty, a pacjent nie zdaje sobie sprawy z postępowania choroby. W praktyce lekarskiej często spotykamy się z tym, że pacjenci zgłaszają się zbyt późno, z bardzo zaawansowanymi zmianami, kiedy leczenie jest już trudne, a rokowanie - niepomyślne.
Trudno jest podać jedną uniwersalną definicję jaskry - jest to zespół różnych chorób, których wspólną cechą jest zanik nerwu wzrokowego z charakterystycznymi zmianami tarczy nerwu wzrokowego oraz z towarzyszącymi typowymi ubytkami w polu widzenia. Patomechanizm zaniku nerwu wzrokowego jest złożony, jeszcze nie do końca poznany. Obecnie wiadomo, że jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego spowodowane jest wieloma czynnikami, najistotniejszym z których jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Stwierdzono korelacje pomiędzy postępem choroby a stanem ogólnym pacjenta. Niskie ciśnienie tętnicze, objaw zimnych rąk i nóg (choroba Reynauda), zaawansowane nadciśnienie tętnicze, wiek pacjenta, wysoka krótkowzroczność, występowanie jaskry w rodzinie stanowią istotne elementy w postawieniu rozpoznania, ustaleniu dalszego rokowania oraz strategii leczenia.
Dominujące są dwie teorie zaniku nerwu wzrokowego, które można przedstawić w uproszczony sposób:
Skrajnym przykładem potwierdzającym teorię mechaniczną są przypadki jaskry wtórnej (np. pourazowej) u osób młodych, ogólnie zdrowych, u których jedynym czynnikiem jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, doprowadzające do uszkodzenia nerwu. Innym przykładem potwierdzającym teorię naczyniową są pacjenci z jaskrą o normalnym ciśnieniu: chorzy w wieku starszym, z zaburzeniami krążenia obwodowego, zmianami miażdżycowymi, niskim ciśnieniem tętniczym. U tych pacjentów ciśnienie wewnątrzgałkowe nie przekracza 22 mmHg, jednak występują typowe zmiany na tarczy nerwu wzrokowego i ubytki w polu widzenia. Postępujący zanik nerwu wzrokowego ma związek z jednej strony z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, a z drugiej - zależy od stanu mikrokrążenia w nerwie wzrokowym.
Wydaje się, że te dwie teorie wzajemnie się uzupełniają, jednak jest to duże uproszczenie. Wiadomo, że istotną rolę odgrywają określone predyspozycje genetyczne, nie można też pominąć roli egzo- i endotoksyn uwalnianych z uszkodzonych włókien nerwowych, a także wykluczyć czynnika autoimunologicznego (3,4,5).
Złożona i nie do końca poznana etiologia powstawania jaskrowego zaniku nerwu wzrokowego utrudnia ustalenie jednoznacznego schematu postępowania terapeutycznego. Cel, jaki chcemy osiągnąć w leczeniu jaskry to ochrona nerwu wzrokowego przed dalszym uszkodzeniem - tzw. neuroprotekcja.
Jak wykazały obserwacje kliniczne najskuteczniejszą metodą zahamowania choroby jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Ciśnienie wewnątrzgałkowe
Ciśnienie w gałce ocznej zależy od produkcji cieczy wodnistej i jej odpływu. Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe zostało ustalone na podstawie badań statystycznych i wynosi od 10 do 21 mmHg, średnio 16 mmHg. Są jednak osoby, u których obserwuje się podwyższone ciśnienie, powyżej 22 mmHg, utrzymujące się przez wiele lat i nie doprowadzające do zmian w nerwie wzrokowym, ale są również pacjenci z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi i ciśnieniem wewnątrzgałkowym nie większym niż 21 mmHg. Oznacza to, że osoby z ciśnieniem wyższym niż 22 mmHg wymagają obserwacji i diagnostyki w kierunku jaskry. W praktyce ciśnienie wewnątrzgałkowe określa się na podstawie napięcia ściany gałki ocznej. Pomiar ciśnienia jest prostym, rutynowym badaniem, które powinno być wykonywane podczas badania okulistycznego, na przykład, kiedy pacjent zgłosi się w celu dobrania okularów. Jednorazowy pomiar nie pozwala na rozpoznanie lub wykluczenie jaskry, ale stwierdzenie podwyższonego ciśnienia umożliwia wychwycenie osób o podwyższonym ryzyku jej wystąpienia.
Kolejnym problemem w terapii jaskry jest określenie odpowiedniej wartości ciśnienia u osób chorych. Okazuje się, że obniżenie ciśnienia poniżej 21 mmHg nie zawsze prowadzi do zahamowania postępu zaniku nerwu wzrokowego. Inaczej można określić, że ciśnienie prawidłowe - to takie, które nie powoduje destrukcji nerwu wzrokowego. Nie można podać jednej konkretnej wartości, ponieważ jest ona indywidualna dla każdego pacjenta. W celu określenia tzw. ciśnienia docelowego należy brać pod uwagę wiele czynników, takich, jak ciśnienie wyjściowe w chwili rozpoznania jaskry, stopień uszkodzenia nerwu wzrokowego, wiek pacjenta, jego stan ogólny i inne czynniki. Na przykład u pacjenta z jaskrą o niewielkim stopniu zaawansowania, z ciśnieniem bez leków w granicach 30-32 mmHg, obniżenie go o 30% tzn. do około 20 mmHg może być wystarczające. Chorzy z rozpoznaną jaskrą i z ciśnieniem bez leków w granicach 19-21mmHg w pewnych warunkach mogą wymagać obniżenia ciśnienia nawet do 12-14 mmHg, to znaczy znacznie niższego w porównaniu z ogólnie przyjętą maksymalną wartością u osobników zdrowych.
Zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego obniża ryzyko dalszego postępowania choroby. Innymi słowy, obniżenie ciśnienia jest najpewniejszą formą neuroprotekcji nerwu wzrokowego. Oczywiście, istotną rolę odgrywają inne czynniki ryzyka, stan ogólny pacjenta, stan układu sercowo-naczyniowego. Podejmowane są próby stosowania leków poprawiających mikrokrążenie w tylnym odcinku nerwu wzrokowego, leków poprawiających metabolizm komórek nerwowych, jednak wyniki terapeutyczne są zróżnicowane, nie dają podstaw do stworzenia jednoznacznego schematu zastosowania tych leków.
Ocena efektu terapeutycznego - osiągnięcie ciśnienia docelowego po podaniu leków przeciwjaskrowych jest jedynie wynikiem doraźnym. Najistotniejsze są wyniki odległe, szczegółowe badanie tarczy nerwu wzrokowego oraz dokładna analiza pola widzenia wykonywana co najmniej co 6 miesięcy, które umożliwiają ocenę stanu pacjenta i odpowiednią modyfikację leczenia.
Leki przeciwjaskrowe
Obecnie w leczeniu jaskry znalazły zastosowanie leki z różnych grup:
Beta-blokery
Beta-blokery obniżają ciśnienie przede wszystkim przez zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej, jednak dokładny mechanizm nie jest do końca wyjaśniony. Leki z tej grupy są często stosowane jako pierwsze w różnych rodzajach jaskry. Na ogół są dobrze tolerowane miejscowo i ogólnie. Najczęstsze powikłania ich stosowania są związane z działaniem ogólnym na układ sercowo-naczyniowy (bradykardia, obniżenie ciśnienia) oraz na układ oddechowy (skurcz oskrzeli). Działanie ogólne tych leków ogranicza ich stosowanie u pacjentów z bradykardią, zaburzeniami przewodnictwa, u chorych ze spastycznym nieżytem oskrzeli. Do innych objawów ubocznych należą: depresja, splątanie, zaburzenia snu, zawroty głowy.
Betablokery nieselektywne:
Betablokery kardioselektywne (beta-1 selektywne):
betaksolol 0,25% lub 0,5% - preparat Betoptic S, Betoptic 0,5%.
Miotyki
Typowym przedstawicielem tej grupy leków jest pilokarpina. Miotyki są stosowane w leczeniu jaskry od ponad stu lat.
Pilokarpina zwęża źrenice, odciąga podstawę tęczówki od utkania rogówkowo-twardówkowego w kącie przesączania, w ten sposób zapobiegając zamknięciu kąta przesączania, napina beleczki utkania rogówkowo-twardówkowego, poprawiając tzw. konwencjonalną drogę odpływu. Długotrwałe stosowanie pilokarpiny może doprowadzić do przykurczu zwieracza źrenicy, powstania tylnych zrostów tęczówkowo-soczewkowych, przyspieszonego rozwoju zaćmy. Powoduje również skurcz akomodacji, krótkowzroczność, pogorszenie widzenia zmierzchowego. Do niedawna pilokarpina była jednym z najczęściej stosowanych leków przeciwjaskrowych. W przypadkach jaskry z szerokim kątem przesączania, kiedy dysponujemy dużą liczbą innych leków, zastosowanie pilokarpiny jest stosunkowo ograniczone. Jednak leki z tej grupy są niezastąpione w leczeniu jaskry z wąskim kątem przesączania, w ostrym napadzie jaskry, jednak i w tych przypadkach ich stosowanie należy ograniczyć do minimum np.: przez zastosowanie połączenia z innymi lekami lub wykonanie zabiegu laserem - irydektomii.
Leki pobudzające receptory adrenergiczne
Grupa leków pobudzających receptory arenergiczne dzieli się na dwie podgrupy:
Typowym przedstawicielem pierwszej grupy jest adrenalina. Mechanizm działania leku polega na zmniejszeniu wydzielania cieczy wodnistej i poprawie jej odpływu. Najczęstsze powikłania są wynikiem działania ogólnego adrenaliny na organizm, należą do nich tachykardia i zaburzenia rytmu serca, wzrost ciśnienia tętniczego, rozkurcz oskrzeli, wzmożona pobudliwość nerwowa. Działanie miejscowe to rozszerzenie źrenicy (co ogranicza stosowanie tych leków w oczach z wąskim kątem przesączania), przekrwienie spojówek (występuje ok. 2 godziny po podaniu leków), alergiczne zapalenie spojówek i brzegów powiek, spojówkowe złogi adrenochromowe oraz torbielowaty obrzęk plamki żółtej. Działanie na układ sercowo-naczyniowy uniemożliwia stosowanie tych leków u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niektórymi chorobami serca.
Adrenomimetyki alfa-2 selektywne praktycznie pozbawione są działania ogólnego na układ sercowo naczyniowy:
Inhibitory anhydrazy węglanowej
Obniżają ciśnienie na skutek zmniejszenia wydzielania cieczy wodnistej przez hamowanie aktywności anhydrazy węglanowej w nabłonku barwnikowym ciała rzęskowego.
W leczeniu jaskry są stosowane jako leki miejscowe w postaci kropli do oczu lub ogólnie np. w tabletkach, w iniekcji dożylnej. Podawanie inhibitorów w terapii miejscowej wywołuje niewielkie działanie ogólne, leczenie może być prowadzone przewlekle.
Leki stosowane w postaci kropli do oczu
Dorzolamid podawany miejscowo obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe o 21%, może być stosowany w monoterapii oraz w terapii skojarzonej z beta-blokerami. Działania uboczne, jakie najczęściej występują to zapalenia spojówek, uczucie gorzkiego smaku, pogorszenie widzenia, bóle głowy, uczucie osłabienia i zmęczenia. Miejscowe podawanie leku nie wywołuje istotnych zaburzeń elektrolitowych (8,9).
Brinzolamid jest lekiem analogiczym (obecnie niedostępny na naszym rynku).
Inhibitory anhydrazy węglanowej podawane ogólnie:
Wskazaniem do zastosowania leków doustnych jest sytuacja, w której szybko musimy obniżyć ciśnienie, np. w czasie ostrego napadu jaskry. Stosowanie tych leków w terapii przewlekłej jest ograniczone z powodu działań ubocznych i jest praktykowane tylko w szczególnie uzasadnionych przypadkach.
Prostaglandyny
Pochodne prostaglandyny F2 alfa są nowymi lekami w leczeniu jaskry. Obniżają ciśnienie w granicach 20-35%.
Leki zalecane są przede wszystkim w leczeniu jaskry prostej, nie były przeprowadzane próby kliniczne ich zastosowania w leczeniu jaskry wywołanej nowotwórstwem naczyniowym i procesem zapalnym.
Prostaglandyny w postaci kropli do oczu na ogół są dobrze tolerowane miejscowo i ogólnie. Powikłania, jakie mogą wystąpić po przewlekłym stosowaniu Xalatanu to: przekrwienie spojówek, pieczenie, uczucie ciała obcego, cystowaty obrzęk plamki (opisano kilka przypadków) zapalenia błony naczyniowej, u 6-18% pacjentów po rocznym stosowaniu obserwowano przebarwienie tęczówki, skóry powiek, pogrubienie i pociemnienie rzęs. Rescula jest preparatem stosowanym przede wszystkim w Japonii, w Europie zarejestrowany jest w niewielu państwach. Opisano tylko kilka przypadków wzrostu pigmentacji tęczówki po stosowaniu Resculi, natomiast brak jest doniesień o tak poważnych powikłaniach, jak zapalenie błony naczyniowej czy cystowaty obrzęk plamki, dlatego lek ten wydaje się bezpieczniejszy w stosowaniu (10,11).
Preparaty złożone
W przypadkach, w których monoterapia nie jest dostatecznie skuteczna wskazane jest podanie drugiego leku o odmiennym mechanizmie działania. Podawanie dwóch różnych leków może być bardzo niedogodne dla pacjenta, ponieważ musi on stosować krople 4 lub 5, a nie tylko 2 razy na dobę. Dlatego bardzo celowe wydaje się wprowadzenie preparatów złożonych:
Cosopt - preparat składający się z 2% dorzolamidu i 0,5% timololu.
Fotil 2% - preparat składający się z 0,5% timololu i 2%pilokarpiny
Timpilo - preparat składający się z 0,5% timololu i 2%pilokarpiny
Normoglaucon - preparat składający się z 0,1% metipranololu i 2% pilokarpiny.
Mechanizm działania, wskazania i przeciwwskazania oraz powikłania wymienionych leków są sumą poszczególnych składników. Efekt obniżenia ciśnienia przy stosowaniu preparatów złożonych jest większy niż poszczególnych składników stosowanych w monoterapii i porównywalny do uzyskiwanego w terapii złożonej z tych składników.
Dobranie odpowiednich preparatów obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe zależy od rodzaju jaskry. Ostry napad jaskry wymaga zastosowania innych leków niż np. jaskra wtórna w przebiegu procesu zapalnego. Nie można podać jednolitego schematu w ramach małej publikacji, ponieważ każdy rodzaj jaskry wymaga osobnego omówienia. Najczęściej w praktyce stykamy się z jaskrą prostą (jaskra pierwotna z szerokim kątem przesączania), pacjenci z tą chorobą stanowią największą grupę w poradniach jaskrowych. Terapię w tej postaci jaskry na ogół zaczynamy od podawania beta-blokerów, które są efektywne, niedrogie, powszechnie dostępne. W przypadku niedostatecznego obniżenia ciśnienia lub działań ubocznych wskazane jest podanie innego leku np. inhibitora anhydrazy węglanowej, pochodnych prostaglandyn lub sympatykomimetyków alfa-2-selektywnych. Jeżeli monoterapia jest niedostateczna można dołączyć drugi lek. Możliwości kombinacji jest wiele, najczęściej stosuje się terapię złożoną z beta-blokerów i inhibitorów anhydrazy węglanowej, beta-blokerów i pochodnych prostaglandyny i inne. Bardzo pomocne są preparaty złożone. Wyniki leczenia zależą w dużym stopniu od świadomości pacjenta. W początkowym okresie choroby w wielu przypadkach nie występują żadne dolegliwości, bez zrozumienia istoty choroby pacjent nie będzie miał motywacji do przyjmowania często kosztownych leków. Regularne podawanie leków wymaga określonej dyscypliny. Pacjent winien rozumieć dlaczego przyjmuje leki. Schemat postępowania terapeutycznego powinien uwzględniać tryb pracy zawodowej i życia pacjenta. Częste przyjmowanie kropli może utrudniać wykonywanie pracy zawodowej. Ustalając schemat podawania leków należy dążyć do jego prostoty, zaczynać od monoterapii. Korzystne wydaje się stosowanie preparatów złożonych zamiast politerapii, co umożliwia zmniejszenie częstości podawania kropli.
Piśmiennictwo:
