Summary
The eye fundus examination is one of the most important steps in the ophthalmological examination. The basic general indications for ophthalmoscopy are described in this paper. The author also presents the main clinical symptoms leading to urgent eye fundus examination.
Słowa kluczowe: dno oka, retinopatia cukrzycowa, retinopatia nadciśnieniowa.
Keywords: eye fundus, diabetic retinopathy, hypertension retinopathy.
Dr n. med. Izabella Skórska
Klinika Chorób Oczu AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tadeusz Kęcik
Wynalazek H. Helmholtza - wziernik okulistyczny - od blisko 150 lat umożliwia wgląd na dno oka. Przyżyciowa obserwacja tarczy nerwu wzrokowego oraz siatkówki i jej naczyń doprowadziła do wyodrębnienia charakterystycznych objawów chorób miejscowych. Stwierdzono ponadto, że schorzenia ogólne mogą powodować powikłania oczne oraz opisano zmiany w siatkówce charakterystyczne dla cukrzycy, miażdżycy i nadciśnienia tętniczego. Badanie dna oka jest jednym z etapów podstawowego badania okulistycznego, którego celem jest ocena stanu narządu wzroku. Nawet przy łóżku chorego możliwe jest zwykle zebranie wywiadu, zbadanie ostrości wzroku, ruchomości gałek ocznych, odruchów źrenicznych, przedniego odcinka i dna oka, ciśnienia śródgałkowego oraz orientacyjnie - pola widzenia. Badanie ambulatoryjne będzie oczywiście dokładniejsze i może być uzupełnione, w zależności od potrzeb, badaniami dodatkowymi.
Dokładna ocena dna oczu wymaga rozszerzenia źrenic do badania. Do tego celu używamy leków działających silnie i krótkotrwale np. 1% tropikamidu. Przy wąskiej źrenicy oglądamy dno oka u chorych na jaskrę z wąskim kątem przesączania lub u pacjentów po urazie głowy, u których istotna jest obserwacja odruchów źrenicznych. Należy pamiętać, że nie jest to badanie dokładne - oceniamy zwykle jedynie część centralną siatkówki i okolice tarcz nerwu wzrokowego.
Dno oka jest niemożliwe do oceny, gdy ośrodki optyczne oka są nieprzezierne np. w bielmie rogówki, zaćmie, wylewie krwi do ciała szklistego oka.
Opis dna oka zawiera stałe elementy - oceniamy i opisujemy barwę, granice, szerokość i położenie wnęki naczyniowej (zagłębienia) na tarczy nerwu wzrokowego, kaliber i przebieg naczyń, wygląd plamki żółtej i obwodu siatkówki (ryc. 1).
 Rycina 1. Prawidłowe dno oka - widoczny fragment tarczy nerwu wzrokowego oraz okolica plamki żółtej |
Wskazania do badania dna oka można podzielić na ogólne i miejscowe. Ze wskazań ogólnych badamy:
Wskazania miejscowe stanowią wszelkie dolegliwości, z powodu których chory zgłosił się do okulisty, ponieważ badanie dna oka jest częścią każdego badania okulistycznego. Istnieją jednakże objawy, które powodują, że okulista zwraca szczególnie uwagę na wygląd dna oka.
Wskazania ogólne
Badanie dna oka ma szczególne znaczenie u chorych na cukrzycę i na nadciśnienie tętnicze, nie tylko ze względu na występowanie charakterystycznych zmian w siatkówce i w naczyniach. W obu schorzeniach stopień zaawansowania zmian na dnie oka zależy od czasu trwania choroby podstawowej oraz od jej przebiegu. Ma to znaczenie zwłaszcza, gdy oceniamy dno oka chorego ze świeżo wykrytą chorobą. Również postęp zmian na dnie oka będzie świadectwem postępowania ogólnych zmian naczyniowych.
W przebiegu retinopatii cukrzycowej wyodrębniamy następujące stadia:
Objawy retinopatii prostej to flebopatia, mikrotętniaki i wybroczyny do siatkówki. Pojawienie się obrzęku i "twardych" ognisk wysiękowych w okolicy plamkowej świadczy o zaawansowanej mikroangiopatii dotyczącej naczyń okołoplamkowych. Zmiany te noszą nazwę makulopatii i w zaawansowanej postaci wiążą się ze zmniejszeniem ostrości wzroku (ryc. 2).
 Rycina 2. Makulopatia cukrzycowa - w okolicy plamkowej widoczne są wybroczyny i "twarde" ogniska wysiękowe |
W okresie retinopatii prostej dno oka powinno być kontrolowane co 6-12 miesięcy. Obecność w siatkówce ognisk "miękkich" obrzęku, plamistych wybroczyn i śródsiatkówkowych patologicznych struktur naczyniowych świadczy o fazie przedproliferacyjnej. Ze względu na zagrożenie rozwojem proliferacji naczyniowych przedsiatkówkowych pacjenci powinni być kontrolowani co 3-4 miesiące, aby można było podjąć we właściwym czasie decyzję dotyczącą leczenia (1). Jeśli pacjent nie będzie właściwie leczony wówczas, zwykle po kilkunastu miesiącach, zmiany na dnie oczu przechodzą w fazę proliferacyjną. Zejściem retinopatii proliferacyjnej jest trakcyjne odwarstwienie siatkówki, w tym okresie zwykle dochodzi również do rozwoju jaskry wtórnej krwotocznej, która jest jedną z przyczyn ślepoty w cukrzycy. W przeciwdziałaniu ocznym powikłaniom cukrzycy największe znaczenie mają regularne badania kontrolne dna oka oraz podjęcie leczenia we właściwym czasie. Niezwykle istotna jest współpraca diabetologa i okulisty.
Obecność zmian nadciśnieniowych w siatkówce i jej naczyniach świadczy z dużym prawdopodobieństwem o rozwoju podobnych zmian w innych narządach. Obowiązująca klasyfikacja zmian nadciśnieniowych na dnie oka według Keitha-Wagenera dzieli je na fazę łagodną i złośliwą oraz na cztery okresy:
 Rycina 3. Nadciśnienie tętnicze II okres wg K-W. Zwraca uwagę zwężenie tętnic |
Podstawowym objawem nadciśnienia tętniczego na dnie oka jest postępujące zwężenie naczyń tętniczych proporcjonalnie do zwyżki ciśnienia rozkurczowego (2). Pacjenci z dolegliwościami okulistycznymi na tle angiopatii lub retinopatii nadciśnieniowej wymagają przede wszystkim leczenia choroby podstawowej. Leczenie okulistyczne często ma znaczenie jedynie wspomagające i dotyczy powikłań ocznych nadciśnienia takich, jak skurcze naczyń tętniczych lub zakrzepy naczyń żylnych (ryc. 4).
 Rycina 4. Zmiany nadciśnieniowe w siatkówce powikłane zakrzepem gałązki skronioweo-górnej żyły środkowej siatkówki. Widoczne wybroczyny do siatkówki i białe ogniska przesiękowe |
Objawy oczne towarzyszą również schorzeniom neurologicznym, hematologicznym, endokrynologicznym, immunologicznym, onkologicznym, dermatologicznym, ginekologicznym, infekcyjnym oraz dotyczącym przewodu pokarmowego.
U pacjentów po urazach głowy, nieprzytomnych lub po utracie przytomności zwykle celem badania dna oka jest ocena tarczy nerwu wzrokowego - poszukiwanie objawów tarczy zastoinowej lub objawów zaniku nerwu wzrokowego. U pacjentów z bólami głowy zwracamy ponadto uwagę na obecność objawów nadciśnienia tętniczego lub jaskry. Pojawienie się wybroczyn i wylewów do siatkówki o charakterystycznym umiejscowieniu wokół tarczy nerwu wzrokowego może sugerować wylew podpajęczynówkowy przy czym, w przypadku masywnego krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej, dno oka może być niewidoczne z powodu wylewu krwi do ciała szklistego (zespół Tersona). U pacjentów kierowanych przez neurologa istotna jest ponadto ocena ostrości wzroku i pola widzenia, ruchomości gałek ocznych oraz odruchów źrenicznych.
Wskazania miejscowe
Szczególną uwagę na wygląd dna oka zwracamy, gdy pacjent zgłasza nagłe obniżenie ostrości wzroku, zaburzenie widzenia barw, ubytki w polu widzenia centralne lub obwodowe. Bardzo charakterystyczne są objawy subiektywne w chorobach dotyczących plamki. Poza obniżeniem ostrości wzroku i pojawieniem się plamy przed okiem pacjenci podają zaburzenia widzenia barw, mikropsje (obraz pomniejszony) oraz metamorfopsje (krzywienie się obrazu).
Charakterystyczne są również objawy prodromalne, czasem wyprzedzające odwarstwienie siatkówki: nagłe pojawienie się dużej ilości ciemnych mętów w polu widzenia ("sadze") oraz błyski widziane w ciemności lub po wejściu z jasnego do ciemnego pomieszczenia. Objawy te są wskazaniem do pilnej oceny części obwodowej siatkówki, a w przypadku odnalezienia otworu w siatkówce lub niepokojących zmian degeneracyjnych - do leczenia za pomocą fotokoagulacji laserowych. Wczesne podjęcie takiego leczenia często zapobiega rozwojowi odwarstwienia siatkówki. W przypadku przeoczenia objawów lub niepodjęcia leczenia przed okiem pojawi się zasłona, która w miarę powiększania się odwarstwienia będzie obejmowała coraz większą część pola widzenia, aż do zaniewidzenia.
Przemijające zaniewidzenia lub ubytki w polu widzenia (czasem obustronne) mogą świadczyć o zaburzeniach krążenia mózgowego, które na dnie oka nie powodują zmian. Jednakże nagłe zaniewidzenie lub nagłe pojawienie się ubytku w polu widzenia może być również objawem zatoru lub skurczu tętnicy środkowej siatkówki lub jednej z jej gałązek. Jest to stan wymagający natychmiastowego rozpoznania i leczenia ze względu na możliwość trwałej utraty widzenia (3). Wśród innych przyczyn nagłego zaniewidzenia lub znacznego spadku ostrości wzroku należy wymienić: wylew krwi do ciała szklistego, wylew krwi do okolicy plamkowej, zakrzep żyły środkowej siatkówki, neuropatię niedokrwienną nerwu wzrokowego, zapalenie nerwu wzrokowego.
Jak wynika z powyższego krótkiego przeglądu przyczyną tych samych dolegliwości podawanych przez pacjentów mogą być zarówno choroby miejscowe, jak i ogólne, np. przyczyną wylewu krwi do ciała szklistego może być czerniak naczyniówki, pęknięcie naczynia w miejscu tworzącego się przedarcia w siatkówce, czy zmiana degeneracyjna w plamce, ale również retinopatia cukrzycowa, nagły wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia dotyczące układu krzepnięcia, czy też masywny wylew podpajęczynówkowy. W każdym przypadku podstawowe znaczenie ma dokładna ocena dna oka.
Piśmiennictwo:
