Summary
The most common causes and symptoms of eye burns were presented.
Słowa kluczowe: oparzenia oczu, następstwa odległe, leczenie.
Keywords: eye burns, long term sequelae, treatment.
Dr hab. med. Dariusz Kęcik, lek. med. Dorota Kopacz, lek. med. Piotr Maciejewicz Katedra i Klinika Chorób Oczu AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz Kęcik
W dobie rozwoju przemysłu oraz wprowadzania nowych rozwiązań technicznych i substancji chemicznych w gospodarstwie domowym coraz częściej spotykamy się z problemem oparzeń narządu wzroku. Dotyczą one zarówno aparatu ochronnego (powieki, spojówka, dodatkowe gruczoły łzowe), jak i samej gałki ocznej.
Kliniczny podział oparzeń narządu wzroku oparty jest na stopniu zaawansowania uszkodzeń:
Uwzględniając przyczynę uszkodzenia, mówimy o:
Oparzenia energią fizyczną
Oparzenia cieplne mogą być spowodowane przez gorącą wodę, parę wodną, gorące powietrze czy bezpośrednie działanie płomienia na twarz bądź egzotermiczną reakcję chemiczną zachodzącą w worku spojówkowym przy zaprószeniu oka wapnem palonym. Mogą towarzyszyć innym urazom, jak np. wniknięciu metalicznego ciała obcego powierzchownego lub wewnątrzgałkowego, oparzeniu roztopionym szkłem czy gorącą substancją chemiczną. Pacjent zgłasza silny ból oka, pogorszenie ostrości wzroku, światłowstręt, uporczywe łzawienie.
Odruch ochronny zaciskania powiek ma za zadanie chronić gałkę przed działaniem czynników szkodliwych, dlatego zmiany oparzeniowe nie oszczędzają powiek, na których możemy obserwować zaczerwienienie, pęcherze z płynem surowiczym, a nawet martwicę tkanek. Dochodzi do przekrwienia i obrzęku spojówek, ubytków nabłonka rogówki i częściowego lub całkowitego przymglenia istoty właściwej rogówki. Bardzo wysokie temperatury mogą prowadzić do martwicy gałki ocznej. Jeżeli oparzeniu towarzyszy rana perforująca, to może wystąpić wypadnięcie tęczówki, zaćma pourazowa, upływ ciała szklistego lub odwarstwienie siatkówki. Wśród powikłań odległych uszkodzenie gruczołów łzowych prowadzi do zaburzenia wydzielania łez, a to do wysychania rogówki i jej zeskórnienia. Blizny w skórze i spojówce powodują niedomykalność powiek oraz podwinięcie rzęs, a uszkodzenie utkania trabekularnego w kącie przesączania - jaskrę wtórną. Może również dojść do rozwoju zaćmy, zapalenia błony naczyniowej i wtórnego odwarstwienia siatkówki.
W leczeniu najważniejsze jest szybkie obniżenie temperatury tkanek poprzez obfite przepłukanie worka spojówkowego solą fizjologiczną lub czystą wodą. Przy oparzeniach lekkiego stopnia wystarczająca jest farmakologiczna, miejscowa profilaktyka zakażenia. Gdy stan gałki jest średnio ciężki lub ciężki dodatkowo podaje się podspojówkowo iniekcje z krwi własnej pacjenta, leki rozszerzające źrenicę, miejscowo i ogólnie antybiotyk. Leczenie powikłań jest trudne. Wobec niedostatecznego wydzielania łez stosuje się sztuczne łzy, obliterację punktów łzowych, wilgotne komory przyklejane do skóry na brzegach oczodołu, a w ciężkich przypadkach zaszywa się szparę powiekową.
Nieprawidłowe ustawienie powiek, bielma rogówki, zrosty spojówko-gałkowe wymagają leczenia operacyjnego. W przypadku zarośnięcia worka spojówkowego wykonuje się jego plastykę z przeszczepieniem błony śluzowej jamy ustnej. Problem stanowi jaskra wtórna, przeważnie oporna na leczenie farmakologiczne. Klasyczne zabiegi operacyjne są zwykle nieskuteczne i wykonuje się w tych przypadkach zabiegi setonowe. Mimo podjętego energicznego leczenia w niektórych ciężkich oparzeniach termicznych dochodzi do ślepoty.
Innym przykładem oparzenia energią fizyczną jest oparzenie prądem elektrycznym, mogące powodować martwicę tkanki (w okulistyce spotykane sporadycznie) oraz oparzenie promieniowaniem elektromagnetycznym, głównie z zakresu ultrafioletu (np. przy stosowaniu lampy kwarcowej czy spawaniu bez okularów ochronnych). Promieniowanie ultrafioletowe pochłaniane jest przez powierzchowne warstwy tkanki, powodując przekrwienie spojówek i punktowe ubytki nabłonka rogówki, co nazywane jest fotoelektrycznym zapaleniem spojówki i rogówki. Objawia się uczuciem ciała obcego, silnym światłowstrętem i łzawieniem. Stosowanie zimnych okładów na powieki i kropli z sulfonamidem lub antybiotykiem przyspiesza ustąpienie dolegliwości i zabezpiecza przed wtórnym zakażeniem.
Inne długości promieniowania elektromagnetycznego mogą również powodować oparzenia narządu wzroku, jednak przeważnie dotyczą tylnego odcinka gałki ocznej i z klinicznego punktu widzenia nie zalicza się ich do oparzeń.
Oparzenia chemiczne
Wraz ze wzrostem liczby osób narażonych na szkodliwe działanie związków chemicznych rośnie liczba oparzeń chemicznych narządu wzroku. Można je podzielić na oparzenia substancjami stosowanymi w przemyśle i w gospodarstwie domowym lub na oparzenia zasadami, kwasami, rozpuszczalnikami organicznymi, węglowodorami i środkami łzawiącymi.
Substancje toksyczne mogą działać na narząd wzroku zarówno miejscowo, jak również przez zatrucie ogólnoustrojowe. Przy działaniu miejscowym powstałe zmiany zależą od rodzaju substancji chemicznej, jej stężenia, czasu działania, stopnia jonizacji i wrażliwości poddanych ich działaniu tkanek organizmu. Na przykład siarkowodór wywołuje objawy zapalenia spojówek w stężeniu 16-32 mg/m3, natomiast zapalenie rogówki rozwija się przy stężeniu 75-150 mg/m3. W wielu przypadkach właśnie próg działania drażniącego na spojówki stanowi podstawę dla ustalenia dopuszczalnych norm kontaktu ze związkiem chemicznym, a zapalenie może być jedynym objawem drażniącego działania substancji toksycznej. Substancje, które w postaci gazów, par czy pyłów działają drażniąco na oko, w większych stężeniach czy też w postaci ciał ciekłych i stałych powodują oparzenia.
W oparzeniach zasadami dochodzi do powstania martwicy rozpływnej. Substancje alkaliczne uszkadzają tkanki dodatkowo poprzez zmydlanie tłuszczów i reakcję z białkami, w której powstają rozpuszczalne białczany alkaliczne, co ułatwia przenikanie zasady w głębsze warstwy rogówki. W oparzeniach lekkich dochodzi do niewielkiego obrzęku spojówki, zadrażnienia oka, uczucia ciała obcego i łzawienia. W oparzeniach ciężkich obserwuje się anemizację spojówki, ubytki w nabłonku rogówki, przymglenia rogówki, zniszczenie gruczołów łzowych, zapalenie tęczówki, a nawet dojść może do perforacji gałki ocznej. Pierwszy etap leczenia polega na intensywnym płukaniu worka spojówkowego (w ciężkich przypadkach zakłada się stałą irygację), podaniu miejscowo i ogólnie antybiotyków oraz leków rozszerzających źrenicę. W późniejszym okresie stosuje się miejscowo sterydy, a w razie potrzeby - leki obniżające ciśnienie śródgałkowe. Zapobiegając unaczynieniu rogówki odcina się czasem spojówkę od rąbka rogówki. Masaże załamków mają na celu zapobieganie powstawaniu zrostów spojówkowo-gałkowych. Szczególnie niebezpieczne są powikłania późne pod postacią jaskry wtórnej, przewlekłego zapalenia błony naczyniowej czy zaćmy. Często dochodzi do całkowitej utraty przezierności rogówki (tzw. rogówka porcelanowa - ryc. 1). W powikłanych przypadkach pacjenci wymagają leczenia operacyjnego - zabiegów przeciwjaskrowych, plastyki worka spojówkowego lub przeszczepu rogówki (ryc. 2, 3). W przypadku rozwijającego się unaczynienia rogówki stosuje się laserowe zamykanie naczyń. Praktyczne znaczenie ma - powodująca tego typu oparzenia - zasada wapienna (wapno gaszone), która wchodzi w skład zaprawy murarskiej. Wywołane nią oparzenia mają bardzo dramatyczny przebieg, co związane jest z toksycznym działaniem jonów wapnia na enzymy komórkowe oraz dodatkowo efektu termicznego, związanego z egzotermicznym charakterem reakcji. Natychmiastowe usunięcie resztek zaprawy i wypłukanie worka spojówkowego dużą ilością płynu (soli fizjologicznej lub wody) w ramach pierwszej pomocy oraz pozostawienie gałki ocznej bez opatrunku ma decydujące znaczenie dla powodzenia dalszego leczenia i może zapobiec ciężkiemu, trwałemu uszkodzeniu oka.
 Rycina 1. "Rogówka porcelanowa" po oparzeniu wapnem palonym |
 Rycina 2a. Bielmo rogówki z wzrastającymi naczyniami po oparzeniu chemicznym |
 Rycina 2b. Ten sam przypadek po przeszczepie rogówki |
Żrące działanie kwasów jest uwarunkowane połączeniem reakcji egzotermicznej i odciągania wody z tkanek z następowym wytworzeniem martwicy skrzepowej. Dochodzi zatem do samoistnego ograniczenia oparzenia i zatrzymania działania kwasu na głębsze warstwy rogówki, niemniej objawy, leczenie i powikłania bywają podobne jak w przepadku oparzenia zasadami. Najniebezpieczniejsze dla oka są kwasy nieorganiczne, o dużej ilości cząstek zjonizowanych (kwas solny, siarkowy, azotowy). Słabsze kwasy organiczne powodują jedynie zadrażnienie gałki ocznej.
Pod wpływem oparzeń detergentami dochodzi do rozpuszczania w wodzie substancji rozpuszczalnych w tłuszczach, co powoduje łatwiejsze przenikanie substancji chemicznych przez rogówkę. U pacjentów obserwuje się zadrażnienie spojówek i punktowe ubytki nabłonka rogówki. Leczenie jest objawowe.
Wśród węglowodorów fenol powoduje niewielkie zadrażnienie gałki, barwniki anilinowe mogą powodować ciężkie uszkodzenie narządu wzroku pod postacią martwicy spojówki i owrzodzeń rogówki. W przypadku oparzenia fioletem metylowym (ołówek kopiowy) dochodzi do martwicy tkanek. Leczeniem z wyboru jest wtedy przepłukanie worka spojówkowego roztworem taniny i witaminy C.
W wyniku oparzenia rozpuszczalnikami organicznymi dochodzi do zadrażnienia gałki, a nawet owrzodzeń i trwałych zmętnień rogówki.
Wraz z upowszechnieniem broni gazowej większego znaczenia nabierają oparzenia gazami łzawiącymi. Są to związki pochodne chloroacetonu i bromoacetonu. Lakrymatory powodują podrażnienie zakończeń nerwowych i silne łzawienie, światłowstręt i skurcz powiek. Objawy mają charakter samoistnie przemijający. Ulgę przynosi dokładne wypłukanie worków spojówkowych. Czasami, gdy stężenie substancji jest wysokie (strzał z małej odległości) może dochodzić do oparzenia gałki ocznej, martwicy spojówek i owrzodzenia rogówki. Zwykle brak jest pewności co do związku chemicznego, z jakim miał kontakt pacjent i dlatego - pomimo nie stwierdzenia poważnej patologii oka bezpośrednio po urazie - wymaga on bezwzględnie późniejszej kontroli okulistycznej. W leczeniu stosuje się płukanie worka spojówkowego, usuwanie ciał obcych, leki zmniejszające przekrwienie, antybiotyki i leki rozszerzające źrenicę.
Na koniec należy jeszcze raz wspomnieć o rosnącej liczbie oparzeń chemicznych narządu wzroku wywołanych przez substancje chemiczne powszechne w gospodarstwach domowych. Dlatego też trzeba zwrócić uwagę na informacje dotyczące składu produktów, poatępowania w razie przypadkowego oparzenia oraz zabezpieczyć dostęp do nich przed dziećmi. Producent natomiast powinien wyraźnie oznakować na opakowaniach potencjalne zagrożenie dla narządu wzroku.
Piśmiennictwo:
