Summary
The most frequent complication of diabetes is coronary heart disease associated with premature coronary atherosclerosis. The presence of diabetes and coronary heart disease causes a 2-3-fold increase in the risk of death among men and 3-5-fold among women. In type 2 diabetes atherosclerotic complications, including coronary heart disease are frequently present at the time of diagnosis. The risk of coronary heart disease is associated both with standard and specific diabetes-related risk factors, which markedly increase overall risk. Typical risk factors of type 2 diabetes include central obesity, insulin resistance and hyperinsulinaemia, specific coagulation and fibrinolytic disorders, dyslipidaemia and hyperglycaemia. Microalbuminuria is a characteristic diabetes-related indicator of atherosclerotic risk. In type 1 diabetes cardiac morbidity and mortality are increased mainly due to diabetic nephropathy. Coronary heart disease in diabetics is frequently atypical and is usually associated with heart failure. In acute myocardial infarction it is recommended to initiate intensive insulin therapy in order to control glycaemia. According to the American Heart Association in diabetics undergoing coronary angioplasty it is recommended to use stents and GP IIb/IIIa inhibitors. Cardioselective beta-blockers, antiplatelet agents, angiotensin converting enzyme inhibitors and hypolipaemic agents are used in secondary prevention of coronary heart disease. Concerning markedly increased risk of coronary heart disease and cardiac mortality in diabetics it is necessary to initiate early and aggressive diagnostic, preventive and therapeutic measures.
Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2, choroba niedokrwienna serca, czynniki ryzyka, pierwotna i wtórna prewencja, leczenie ostrego zawału serca u chorych z cukrzycą.
Keywords: diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus type 2, coronary heart disease, risk factors, primary and secondary prevention, treatment of acute myocardial infarction in diabetics.
Dr med. Elżbieta Kozek
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki
Cukrzyca występuje u około 3-5% populacji krajów zachodnich, a w Polsce choruje na nią około 1,5 mln osób. Zdecydowaną większość z nich (ponad 80%) stanowią chorzy na cukrzycę 2 typu. W najbliższym ćwierćwieczu liczba ta podwoi się, głównie z powodu nieprawidłowych nawyków żywieniowych, otyłości i braku aktywności fizycznej, a także w związku z wydłużaniem się życia. Wzrośnie również częstość powikłań tej choroby.
Najczęstszym powikłaniem cukrzycy jest choroba niedokrwienna serca (ChNS) związana z przedwczesnym rozwojem zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych (1). Szacuje się, że z powodu ChNS umiera ponad 50% chorych z cukrzycą. Obecność cukrzycy i ChNS zwiększa 2-3-krotnie ryzyko zgonu u mężczyzn i aż 3-5-krotnie u kobiet (2,3,4,5,6). Opublikowane ostatnio 20-letnie badania pielęgniarek amerykańskich potwierdziły, że obecność cukrzycy dramatycznie zwiększa ryzyko śmiertelności całkowitej i z powodu ChNS u kobiet (7). Badania populacyjne wykazały, że ryzyko śmierci sercowej w grupie pacjentów z cukrzycą, którzy nie przebyli zawału serca jest podobne do ryzyka u chorych bez cukrzycy po przebytym zawale (8).
Obecnie, obok hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego, palenia, niskiego stężenia cholesterolu frakcji HDL i wieku, cukrzycę uznaje się za jeden z głównych czynników ryzyka chorób serca i naczyń. Spośród pacjentów z ChNS aż 20-30% ma cukrzycę, a około 3/4 chorych z cukrzycą ma chorobę niedokrwienną serca. Stwierdzono także zwiększoną zachorowalność i śmiertelność z powodu ChNS u chorych z nietolerancją glukozy (5). Ze względu na częstość cukrzycy typu 2 powikłania naczyniowe w tym typie cukrzycy dominują, należy jednak podkreślić, że również u chorych z 1 typem cukrzycy, ChNS stanowi główną przyczynę zwiększonej śmiertelności. Choroba niedokrwienna u chorych z cukrzycą posiada specyficzną patogenezę i przebieg kliniczny.
Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej w cukrzycy
Rozwój cukrzycy typu 2 jest procesem wieloletnim i powolnym, w którym narastająca insulinooporność i zaburzenia wydzielania insuliny na wiele lat wyprzedzają wystąpienie zaburzeń metabolizmu glukozy. Stan ten nazywany jest przedcukrzycowym (pre-diabetes). U pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 bardzo często występują powikłania o charakterze makroangiopatii, szczególnie ChNS, dlatego też należy sądzić, iż stan przedcukrzycowy posiada istotne znaczenie w patogenezie miażdżycy i choroby wieńcowej związanej z cukrzycą (9). Przypuszcza się, że w patogenezie miażdżycy i cukrzycy odgrywają rolę wspólne czynniki genetyczne i środowiskowe lub też ich kombinacja. Według hipotezy Sterna (common soil) cukrzyca 2 typu i miażdżyca mają wspólne podłoże genetyczne (10). W opublikowanym ostatnio badaniu Wagenknecht stwierdził u rodzin pacjentów z cukrzycą, że miażdżyca, wykrywana za pomocą oceny zwapnień w naczyniach wieńcowych metodą spiralnej tomografii komputerowej, jest stwierdzana u około 80% rodzeństwa z cukrzycą i tylko u 31% rodzeństwa bez cukrzycy (11). Czynniki genetyczne mogą zatem stanowić o wystąpieniu zmian miażdżycowych, czynniki środowiskowe natomiast modyfikują zaawansowanie tych zmian. W cytowanym badaniu wykazano to w odniesieniu do czasu trwania cukrzycy, obniżonego stężenia HDL cholesterolu, palenia, a także wskaźnika albumina-kreatynina. Określenie 40% prawdopodobieństwa dziedziczenia daje podstawę do twierdzenia, że należy poszukiwać genów odpowiedzialnych zarówno za wystąpienie cukrzycy 2 typu, jak i przedwczesnej miażdżycy.
| Tabela 1. Mechanizmy prowadzące do miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca w 2 typie cukrzycy | |
| Czynnik ryzyka | Prawdopodobny mechanizm |
| Hiperglikemia | glikacja/oksydacja lipoprotein, macierzy ściany naczyniowej, kolagenu, wzrost diacyloglicerolu i kinazy białkowej C - stymulacja czynników wzrostowych, wzrost przepuszczalności ściany naczyń |
| Hiperinsulinemia Hiperproinsulinemia Insulinooporność |
wzrost macierzy naczyniowej, proliferacja miocytów, wzrost stężenia PAI-1, wzrost stężenia małych gęstych LDL, nadciśnienie |
| Dyslipidemia (↑Tg, ↓cholesterolu HDL, małe gęste LDL) |
atereogeneza |
| Otyłość centralna | insulinooporność, dyslipidemia |
| ↑PAI-1 ↑Adhezji i agregacji płytek ↑Fb |
upośledzenie fibrynolizy trombofilia trombogeneza, aterogeneza |
| Stres oksydacyjny | uszkodzenie śródbłonka, oksydacja lipidów, aterogeneza |
| Dysfunkcja nerek | aterogeneza, nadciśnienie, oksydacja |
| Neuropatia autonomiczna sercowo-naczyniowa | nagła śmierć sercowa |
| Upośledzenie reaktywności naczyń | skurcz naczyń, ischemia, nadciśnienie |
Chorzy w okresie przedcukrzycowym wykazują często obecność zespołu metabolicznych czynników ryzyka ChNS, u podstawy których leży insulinooporność i zaburzenia sekrecji insuliny prowadzące do hiperinsulinemii (12,13,14,15,16). Należą do nich otyłość centralna cechująca się nagromadzeniem tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznie, nadciśnienie tętnicze, hipertrójglicerydemia, obniżony poziom HDL i mikroalbuminuria. Obecność insulinooporności i zaburzeń tolerancji glukozy bądź cukrzycy oraz dwóch z wyżej wymienionych czynników ryzyka wg protokołu WHO pozwala rozpoznać zespół metaboliczny (17).
Na podstawie badań epidemiologicznych stwierdzono, że hiperinsulinemia stanowi niezależny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca (18,19). Roli hiperinsulinemi jako czynnika ryzyka dowiedziono także u chorych z CHNS bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W fizjologicznych stężeniach insulina posiada działanie wazodilatacyjne i antyaterogenne związane z aktywacją syntezy tlenku azotu w komórkach endotelium (19). W warunkach insulinooporności synteza tlenku azotu ulega zahamowaniu, insulina pobudza wytwarzanie związków stymulujących mitogenezę, zwiększa się także produkcja wolnych rodników tlenowych.
Badania prospektywne dotyczące różnych populacji, w tym chorych z cukrzycą wykazują, że podwyższona glikemia jest ważnym czynnikiem ryzyka chorób naczyń, chociaż dla ChNS ryzyko związane z hiperglikemią jest niższe niż dla innych powikłań naczyniowych. Badanie Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy wykazało, że wzrost stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o 1% powoduje wzrost częstości retinopatji proliferacyjnej o 70%, proteinurii o 20% i epizodów wieńcowych o 10% (5). W badaniu EPIC-Norfolk stwierdzono, że wzrost HbA1c o 1% zwiększa ryzyko zgonów z powodu ChNS o 30% (20). Badanie United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) wykazało, że do najważniejszych czynników ryzyka zawału serca u chorych z 2 typem cukrzycy należą cholesterol LDL, ciśnienie rozkurczowe, palenie, niski cholesterol HDL i HbA1c (21). Badanie UKPDS dowiodło także, iż związek między stężeniem HbA1c i powikłaniami cukrzycy, w tym ryzykiem ChNS ma charakter liniowy, chociaż istnieją także doniesienia krytykujące taką interpretację UKPDS (22). Badania zależności śmiertelności z powodu ChNS od poziomu glikemii na czczo lub w teście tolerancji glukozy od wielu lat były przedmiotem dyskusji. Część badań dostarczała dowodów, iż zależność ta ma charakter liniowy, inne z kolei sugerowały istnienie wartości progowych, powyżej których pojawia się zwiększone ryzyko ChNS (23).
Badania fińskie wykazały, że u chorych z 2 typem cukrzycy dyslipidemia oraz hiperglikemia były czynnikami ryzyka ChNS, przy czym znaczenie dyslipidemii było większe (24,25). W opublikowanych w tym roku badaniach WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes (WHO MSVDD) stwierdzono, że nadciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu, palenie i proteinuria są czynnikami ryzyka zwiększonej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w obu typach cukrzycy, natomiast podwyższenie glikemii na czczo było związane ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności i zawału serca u chorych z 2 typem cukrzycy (26). W cytowanym badaniu stwierdzono także zależność między obecnością retinopatii i powikłaniami ze strony dużych naczyń. Trwa dyskusja dotycząca roli hiperglikemi poposiłkowej w patogenezie makroangiopatii. Badania Hanefelda po raz pierwszy ujawniły znaczenie hiperglikemii poposiłkowej w rozwoju miażdżycy, co potwierdzono w badaniu DECODE (27,28). W tym ostatnim wykazano, że glikemia po posiłku >7,8 mmol/l zwiększa ryzyko ChNS o 58%, podczas gdy glikemia na czczo >6,1 mmol/l zwiększa ryzyko ChNS o 38%. W badaniu Risk Factor in IGT for Athrosclerosis and Diabetes stwierdzono związek pomiędzy grubością błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej a glikemią w 2 godzinie testu tolerancji glukozy symulującego glikemię poposiłkową (29). Według Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego brak obecnie standaryzacji oznaczania glikemii poposiłkowej, brak też dowodów, iż regulacja poposiłkowej glikemii opóźnia rozwój powikłań cukrzycy, co stwarza konieczność dalszych badań (30).
Wpływ hiperglikemii na aterogenezę dokonuje się poprzez nieenzymatyczną glikację i glikooksydację białek i lipoprotein, zaburzenia metabolizmu lipidów, wpływ na śródbłonek i ścianę naczyniową oraz wpływ na układ krzepnięcia i fibrynolizy (31,32). Hiperglikemia aktywuje także szlak diacyloglicerol-kinaza białkowa C beta II, między innymi w komórkach ściany naczyniowej i w mięśniu sercowym, co ma kluczowe znaczenie w patogenezie powikłań naczyniowych, w tym również makroangiopatii (33). Jednym ze skutków hiperglikemii jest uszkodzenie śródbłonka prowadzące do zaburzenia jego funkcji w zakresie regulacji tonusu naczyniowego, wzrostu i hemostazy. Akumulacja końcowych produktów glikacji białek (AGE) w ścianie naczyń zwiększa ich sztywność, przyleganie lipidów oraz makrofagów, stymuluje wydzielanie czynników wzrostowych i proliferację miocytów. Ekspresji ulegają molekuły adhezyjne, co uruchamia kaskadę adhezji płytek krwi, leukocytów i monocytów do komórek śródbłonka. Nieenzymatyczna glikacja białek i wytwarzanie AGE powoduje także zmiany struktury macierzy zewnątrzkomórkowej, indukuje odpowiedź immunologiczną i produkcję przeciwciał. Wzrasta również synteza fibronektyny i kolagenu IV. Glikacja części białkowej lipoprotein zmienia ich strukturę i metabolizm. Glikacja lipoproteiny LDL czyni ją podatną na oksydację i powoduje, iż usuwana jest przez receptor zmiatający makrofagów, tworząc komórki piankowate. W komórkach piankowatych ulegają także akumulacji końcowe produkty glikacji. Glikacja lipoprotein HDL upośledza ich funkcję, jaką jest transport zwrotny cholesterolu. Końcowe produkty glikacji białek poprzez receptory na makrofagach stymulują uwalnianie cytokin - mediatorów stanu zapalnego istotnego w procesie miażdżycowym (32,33).
Wskaźnikiem uszkodzenia śródbłonka naczyniowego i zarazem czynnikiem ryzyka chorób serca i naczyń u chorych z 2 typem cukrzycy jest zwiększone wydalanie albuminy z moczem - mikroalbuminuria lub jawny białkomocz (34,35,36). Mikroalbuminuria jest też markerem uszkodzenia naczyń u chorych z nadciśnieniem i dyslipidemią bez cukrzycy. Stanowi ponadto wskaźnik i czynnik ryzyka progresji nefropatii cukrzycowej. Wykazano znaczne obniżenie przeżywalności pacjentów z 2 typem cukrzycy i mikroalbuminurią w porównaniu do chorych bez mikroalbuminurii. Badania prospektywne dowiodły, że zwiększone ryzyko obejmuje już chorych z graniczną albuminurią, nie spełniającą jeszcze kryteriów rozpoznania mikroalbuminurii.
Do charakterystycznych dla cukrzycy czynników ryzyka powikłań naczyniowych należy trombofilia cukrzycowa. Wśród związanych z układem hemostazy czynników ryzyka miażdżycy najważniejsze są: podwyższony poziom fibrynogenu, podwyższona aktywność czynnika tkankowego i VII oraz podwyższony poziom i aktywność inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu (PAI-1) (37). Stwierdzono, że jedną z głównych przyczyn nadkrzepliwości w cukrzycy 2 typu jest insulinooporność i hiperinsulinemia. Wykazano zależność między wydzielaniem prekursora insuliny - proinsuliny oraz produktów jej konwersji i stężeniem oraz aktywnością PAI-1. Stwierdzono, że podwyższony poziom insuliny i proinsuliny jest związany ze wzrostem stężenia fibrynogenu i PAI-1 już w okresie przedcukrzycowym. Markerem uszkodzenia śródbłonka naczyniowego jest podwyższony poziom czynnika vonWillebranda, który koreluje z albuminurią (37). Z powstawaniem mikrozakrzepów wiąże się indukowanie uwalniania białek stymulujących wzrost w tym: Platelet Derived Growth Factor, Transforming Growth Factor beta, czy Epidermal Growth Factor, co ma istotne znaczenie w patogenezie miażdżycy.
U chorych z 2 typem cukrzycy poziom cholesterolu LDL jest zazwyczaj prawidłowy, zmienia się natomiast fenotyp cząsteczek LDL - pojawiają się cząsteczki o zmienionym składzie zawierające więcej trójglicerydów i podatne na oksydację - małe, gęste LDL (38).
Charakterystyczna dla cukrzycy 2 typu i zespołu metabolicznego jest hipertriglicerydemia i obniżony poziom HDL cholesterolu, które stanowią niezależne czynniki ryzyka choroby wieńcowej, przy czym ich znaczenie jest u chorych z cukrzycą większe niż w populacji bez cukrzycy. W cukrzycy zmianie ulega także fenotyp lipoprotein HDL, co przyspiesza ich katabolizm i powoduje upośledzenie transportu zwrotnego cholesterolu z tkanek, w tym ściany naczyniowej.
U chorych z cukrzycą 2 typu nadciśnienie tętnicze występuje 2-3-krotnie częściej niż w populacji bez cukrzycy i najczęściej związane jest z insulinoopornością i hiperinsulinemią. Ryzyko wszystkich powikłań naczyniowych, w tym CHNS, związane z nadciśnieniem jest u chorych z cukrzycą większe niż w populacji bez cukrzycy.
Podobnie jak u chorych bez cukrzycy czynnikiem ryzyka powikłań naczyniowych jest palenie.
Jak wykazały badania Multiple Risk Factor Intervention Trial ryzyko śmierci sercowej u chorych z cukrzycą zależy od liczby głównych czynników ryzyka, a w porównaniu do grupy bez cukrzycy wpływ tych czynników jest znacznie większy (13). Znaczenia kombinacji klasycznych czynników ryzyka śmiertelności sercowej oraz czynników specyficznych dla cukrzycy dowodzi też cytowane wyżej badanie WHO MSVDD. W badaniu tym stwierdzono, że współistnienie z klasycznymi czynnikami ryzyka czynnika związanego z cukrzycą - proteinurii zwielokrotniało zagrożenie. Poza proteinurią kontrola glikemii i obecność retinopatii wpływały na zwiększenie ryzyka ChNS (26).
Podwyższony poziom homocysteiny stanowi uznany czynnik ryzyka miażdżycy i zakrzepicy naczyń krwionośnych. U chorych z cukrzycą zarówno 1, jak i 2 typu wykazano podwyższenie stężenia homocysteiny, a także jego związek z makroangioaptią (39,40). Potwierdzenie tych związków w badaniach prospektywnych może implikować postępowanie terapeutyczne, polegające na suplementacji folianów oraz witaminy B6 i B12, zwłaszcza u chorych z albuminurią.
Główną przyczyną wysokiej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w cukrzycy 1 typu jest równoczesne występowanie nefropatii cukrzycowej. Zjawisko to można wytłumaczyć częstym współistnieniem u chorych z mikroalbuminurią czy białkomoczem innych czynników ryzyka, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, podwyższenie stężenia fibrynogenu i inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu oraz czynnika von Willebranda, zaburzenia funkcji płytek krwi. U chorych z cukrzycą 1 typu i mikroalbuminurią 2-3-krotnie wzrasta częstość CHNS, a śmiertelność rośnie około 5-krotnie.
U chorych z cukrzycą ryzyko CHNS jest zatem związane zarówno z klasycznymi czynnikami ryzyka, jak również z czynnikami zależnymi od cukrzycy, co znacznie zwielokrotnia całkowite zagrożenie. Mechanizmem zwiększającym ryzyko CHNS i śmierci sercowej są także czynnościowe zaburzenia mikrokrążenia oraz związane z cukrzycą upośledzenie metabolicznej oporności myocardium na niedokrwienie.
Choroba niedokrwienna serca w cukrzycy - odrębności kliniczne
Zmiany miażdżycowe w cukrzycy, chociaż histologicznie identyczne w porównaniu do chorych bez cukrzycy, są bardziej rozległe i cechują się szybką progresją (41). Zmiany miażdżycowe angiograficznie określane jako średnie mogą pękać, stanowiąc przyczynę ostrego epizodu wieńcowego, mogą też ulegać progresji, prowadząc do krytycznego zwężenia naczynia. Nowoczesne metody z zastosowaniem tomografii komputerowej wykazują, że u chorych z cukrzycą miażdżyca występuje wcześniej i częściej cechuje się obecnością zwapnień w naczyniach wieńcowych (42,43). Stwierdzono także związek kalcyfikacji naczyń wieńcowych i epizodów wieńcowych oraz zależność między zaawansowaniem tych zmian i obniżeniem zmienności rytmu serca - wskaźnika neuropatii autonomicznej sercowo-naczyniowej (44). Badania koronariograficzne i autoptyczne wykazały, że u chorych z cukrzycą częściej występuje choroba dwu- i trójnaczyniowa, jak również zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Charakterystyczne dla cukrzycy jest też występowanie rozsianych zmian miażdżycowych w małych naczyniach śródściennych.
U chorych z cukrzycą mogą występować wszystkie kliniczne postacie choroby niedokrwiennej serca. Dominuje pogląd, że w populacji tej częściej występuje asymptomatyczne niedokrwienie mięśnia sercowego, chociaż według niektórych autorów nie ma na to pewnych dowodów (45,46,47,48). W badaniach chorych z udokumentowaną CHNS stwierdzono, że u pacjentów z cukrzycą i ChNS ryzyko asymptomatycznego niedokrwienia jest większe w porównaniu do chorych bez cukrzycy (częstość cichego niedokrwienia wynosiła odpowiednio 34% i 19%) (45). Wówczas rozpoznanie choroby wieńcowej jest możliwe na podstawie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej, 24-48-godzinnego monitorowania ekg, echokardiografii obciążeniowej, badań scyntygraficznych, tomografii komputerowej [w tym tomografii metodą emisji pojedynczego fotonu (SPECT) oraz pozytronowej tomografii emisyjnej (PET)] bądź koronariografii.
Mechanizm powstawania cichego niedokrwienia nie jest do końca wyjaśniony, chociaż u chorych z cukrzycą za przyczynę klinicznie asymptomatycznych postaci choroby wieńcowej uważana jest neuropatia układu autonomicznego sercowo-naczyniowego (46,48). Neuropatia unerwiających serce włókien przywspółczulnych powoduje ponadto względne zwiększenie napięcia układu współczulnego, co jest przyczyną tachykardii spoczynkowej, braku adaptacji układu krążenia podczas wysiłku oraz nadmiernego obkurczania naczyń wieńcowych. Neuropatia układu współczulnego jest z kolei przyczyną niedociśnienia ortostatycznego. Obniżenie u chorych z cukrzycą zmienności rytmu serca, czy to w zapisie holterowskim, czy w testach pozwalających zdiagnozować neuropatię sercowo-naczyniową stanowi czynnik ryzyka groźnych arytmii komorowych (46). Stwierdzono także związek między neuropatią autonomiczną i wydłużeniem odstępu QTc a także jego dyspersją w zapisie ekg u chorych z cukrzycą. Wydłużenie odstępu QTc u chorych z 1 typem cukrzycy stanowi czynnik ryzyka zwiększonej śmiertelności (49,50).
U chorych z neuropatią autonomiczną sercowo-naczyniową ryzyko nagłej śmierci sercowej jest zatem większe niż u chorych bez neuropatii (51). Z ostatnio opublikowanych badań prospektywnych wynika, że obecność neuropatii jest poważniejszym niż ciche niedokrwienie wskaźnikiem określającym ryzyko nagłego zgonu sercowego (52).
U pacjentów z cukrzycą może występować bezbólowa postać zawału. Nietypowe odczuwanie niedokrwienia serca może być u tych chorych przyczyną nietypowych objawów zawału serca, co opóźnia rozpoznanie i podjęcie leczenia. Zazwyczaj w tych przypadkach dominują powikłania zawału, przede wszystkim niewydolność krążenia. Obraz kliniczny zawału serca u chorych z cukrzycą cechuje wystąpienie lub nasilenie objawów niewyrównania cukrzycy z ketozą i kwasicą ketonową włącznie. Chorzy na cukrzycę i chorobę wieńcową mają wyraźnie gorsze rokowanie niż osoby bez cukrzycy. Śmiertelność przedszpitalna, a także wczesna i późna w zawale jest w tej grupie chorych 2-3-krotnie większa niż w populacji ogólnej, a w odniesieniu do kobiet nawet 6-krotnie większa (53,54).
U chorych z cukrzycą około 5-krotnie częściej występuje niewydolność krążenia i wstrząs kardiogenny mimo, że obszar zawału jest podobny, jak u osób bez cukrzycy (55,56). Przyczyną tego zjawiska może być współistnienie specyficznego dla cukrzycy uszkodzenia myocardium - kardiomiopatii cukrzycowej. Także współistnienie nadciśnienia, dysfunkcji układu autonomicznego i większa rozległość zmian miażdżycowych sprzyjają ostrym powikłaniom hemodynamicznym. U chorych z cukrzycą zawał cechuje się większą rozległością, częściej występują powikłania. Charakterystyczne dla cukrzycy jest też występowanie zawału jako powikłania innej ostrej choroby np. zabiegu operacyjnego, jak również kwasicy cukrzycowej. Towarzystwa chirurgiczne i kardiologiczne klasyfikują cukrzycę jako czynnik ryzyka dla wystąpienia w przebiegu pooperacyjnym zawału serca, niewydolności krążenia i zgonu. U chorych na cukrzycę częściej też dochodzi do powtórnego zawału.
Przedmiotem dyskusji pozostaje związek leczenia cukrzycy przed zawałem i klinicznego przebiegu zawału. Rozważany jest negatywny wpływ leków z grupy sulfonylomocznika na "hartowanie" mięśnia sercowego w odpowiedzi na niedokrwienie i z tym związane pogarszanie prognozy u chorych po zawale serca leczonych lekami z tej grupy. Prowadzone obecnie badania prospektywne skojarzonego leczenia metforminą i pochodnymi sulfonylomocznika dadzą odpowiedź co do bezpieczeństwa takiego skojarzenia.
Chorzy z cukrzycą w porównaniu do populacji bez cukrzycy częściej wykazują niewydolność krążenia (55). W badaniu Framingham stwierdzono 2-krotny wzrost występowania zastoinowej niewydolności krążenia u mężczyzn i 5-krotny u kobiet z cukrzycą. Na podstawie obserwacji ponad 9500 chorych z 2 typem cukrzycy stwierdzono, że po uwzględnieniu wieku, czynnikami ryzyka zastoinowej niewydolności krążenia były czas trwania cukrzycy, obecność choroby wieńcowej, nadciśnienie oraz leczenie insuliną. U chorych z cukrzycą zastoinowa niewydolność krążenia, której nie towarzyszy miażdżyca naczyń wieńcowych może być związana z kardiomiopatią cukrzycową.
Leczenie choroby niedokrwiennej serca w cukrzycy
Postępowanie w świeżym zawale serca u chorego na cukrzycę jest podobne do postępowania u chorego bez cukrzycy. Wykazano, że leczenie trombolityczne, betaadrenolityczne i przeciwpłytkowe redukuje 5-letnią śmiertelność u chorych z cukrzycą do wartości zbliżonej do chorych bez cukrzycy nie otrzymujących takiego leczenia (53).
Leczenie fibrynolityczne
Leczenie fibrynolityczne daje największe korzyści w grupach wysokiego ryzyka, do których zaliczają się chorzy z cukrzycą (57,58). Mimo, że z analizy kilku dużych badań oceniających leczenie fibrynolityczne wynika, że śmiertelność u chorych z cukrzycą jest mimo leczenia większa, dla chorych z cukrzycą jest ono korzystne. Z badań wynika, że zastosowanie fibrynolizy u chorych z cukrzycą pozwoliło na uratowanie 37 osób na 1000 w porównaniu do 15 osób na 1000 nie leczonych fibrynolitycznie (57). Jak wykazało badanie Survival and Ventricular Enlargement sama obecność cukrzycy zmniejsza prawdopodobieństwo, że zostanie wdrożone leczenie fibrynolityczne (57). Przyczyną tego zjawiska może być nietypowość i opóźnione występowanie objawów zawału serca w cukrzycy. Zwraca się także uwagę na wpływ doustnych leków stymulujących wydzielanie insuliny na zapis ekg i możliwość zmniejszania amplitudy uniesienia odcinka ST i załamka T, co obniża jego wartość diagnostyczną.
U chorych z cukrzycą większą skuteczność w zakresie reperfuzji niż streptokinaza wykazuje szybko działająca postać tkankowego aktywatora plazminogenu.
Chorzy z cukrzycą leczeni fibrynolitycznie cechują się nieco większym ryzykiem udaru mózgu i powikłań krwotocznych. Nie stwierdzono natomiast zwiększenia ryzyka krwawienia związanego z obecnością retinopatii proliferacyjnej, nie stanowi ona zatem przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego.
Leczenie inwazyjne
Cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do leczenia inwazyjnego - przezskórnej śródnaczyniowej koronaroplastyki (PTCA) i wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. W badaniu obejmującym chorych ze świeżym zawałem serca leczonych PTCA nie stwierdzono, aby obecność cukrzycy pogarszała 30-dniowe rokowanie. Z kolei w badaniu Thrombolysis in Myocardial Infarction IIB stwierdzono znamiennie wyższą 6-tygodniową (11,6 vs 4,7%), 1-roczną (18,0 vs 6,7%) i 3-letnią (21,6 vs 9,6%) śmiertelność w porównaniu do chorych bez cukrzycy (57). Z opublikowanych ostatnio analiz badań porównujących pierwotną angioplastykę wieńcową z dożylną fibrynolizą w świeżym zawale serca wynika, że angioplastyka jest bardziej skuteczna i wiąże się z mniejszą śmiertelnością również u chorych z cukrzycą (59).
Obserwacja w ciągu 10 lat ponad 380 chorych z cukrzycą wykazała, że zastosowanie angioplastyki wieńcowej lub leczenia operacyjnego istotnie poprawiało przeżycie (60). Należy jednak stwierdzić, że u chorych z cukrzycą częściej występuje restenoza, również w przypadku zastosowania stentów (61). W badaniu ponad 360 chorych, u których implantowano stenty, cukrzyca okazała się być niezależnym czynnikiem ryzyka restenozy w stencie. Chorzy na cukrzycę wymagają zazwyczaj wszczepienia większej liczby pomostów aortalno-wieńcowych z powodu większej rozległości zmian. W świetle badania Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) leczenie operacyjne u chorych z cukrzycą poprawia odległe przeżycie w większym stopniu niż PTCA u chorych po zawale serca z wielonaczyniowymi zmianami miażdżycowymi, a także u chorych leczonych wcześniej insuliną (62,63,64). Postęp w dziedzinie angioplastyki (stenty, inhibitory receptora płytkowego IIb/IIIa) w badaniu BARI nie był brany pod uwagę. W 8-letnim badaniu Emory Angioplasty v. Surgery Trial (EAST) wykazano podobnie większe korzyści operacyjnego leczenia u chorych z cukrzycą, limitowane jednak do chorych, którym wszczepiono tętnicę piersiową wewnętrzną (65). W badaniu Coronary Angioplasty v. Bypass Revascularization Investigation (CABRI) u chorych z cukrzycą leczonych zarówno operacyjnie, jak i angioplastyką stwierdzono przeszło 2-krotnie większą śmiertelność w porównaniu do chorych bez cukrzycy, istotną dla leczonych PTCA (65). W obecnie rozpoczętym badaniu BARI-II u chorych z 2 typem cukrzycy i stabilną chorobą wieńcową porównywane jest leczenie inwazyjne i agresywna farmakoterapia z tradycyjną farmakoterapią. W badaniu tym będzie także uwzględniona rola insulinooporności i hiperinsulinemii w patogenezie powikłań naczyniowych, leczenie lekami poprawiającymi insulinowrażliwość i stymulującymi wydzielanie insuliny.
Według zaleceń American Heart Association z 2001 roku u chorych z cukrzycą leczonych angioplastyką wieńcową wskazana jest implantacja stentu i zastosowanie inhibitora receptora płytkowego GP IIb/IIIa - abciksimabu, co zmniejsza potrzebę operacyjnej rewaskularyzacji. Jak wynika z badania EPISTENT zastosowanie abciksimabu redukuje o 51% konieczność zabiegów rewaskularyzacyjnych u chorych z cukrzycą (66). Zaleca się także stosowanie leków przeciwpłytkowych: kwasu acetylosalicylowego oraz tiklopidyny bądź klopidogrelu.
Cukrzyca nie stanowi obecnie przeciwwskazania do transplantacji serca.
Bardzo ważnym elementem terapii chorych leczonych inwazyjnie jest utrzymywanie idealnego wyrównania metabolicznego.
Optymalne wyrównanie cukrzycy w świeżym zawale serca
Uzyskanie optymalnego wyrównania cukrzycy jest niezwykle istotne u chorych ze świeżym zawałem. Aby osiągnąć normoglikemię i równocześnie zabezpieczyć chorego przed hipoglikemią konieczne jest zastosowanie intensywnej insulinoterapii drogą dożylną za pomocą strzykawkowej pompy infuzyjnej (lub intensywnej insulinoterapii w modelu 4-6 wstrzyknięć drogą podskórną) przy odpowiednim zabezpieczeniu kalorycznym (dieta, dożylny wlew glukozy) oraz monitorowaniu i uzupełnianiu elektrolitów (67). Znaczenie wdrożenia w świeżym zawale insulinoterapii i wyrównania cukrzycy dla rokowania udowodniono w badaniu DIGAMI (68,69). U chorych leczonych intensywną insulinoterapią początkowo dożylnie, następnie w modelu kilku wstrzyknięć stwierdzono obniżenie wczesnej i 3-letniej śmiertelności.
Wtórna prewencja po zawale serca
Wyrównanie cukrzycy
Celem leczenia według European Diabetes Policy Group (EDPG) (1999) (70) jest osiągnięcie wyrównania metabolicznego: glikemii na czczo L 6,0 mmol/l w osoczu krwi żylnej, a w samokontroli za pomocą glukometru glikemii L 5,5 mmol/l w krwi włośniczkowej, natomiast po posiłkach < 7,5 mmol/l zarówno w krwi żylnej, jak i włośniczkowej. Stężenie hemoglobiny glikowanej powinno być niższe niż 6,5%. W odniesieniu do lipidów we krwi niskie ryzyko rozwoju zmian naczyniowych występuje, gdy stężenie LDL cholesterolu jest mniejsze niż 3,0 mmol/l, HDL cholesterolu >1,2 mmol/l, natomiast triglicerydów <1,7 mmol/l. W tabeli 2 i 3 przedstawiono zalecenia EDPG w odniesieniu do celów kontroli cukrzycy 2 typu dotyczących gospodarki węglowodanowej i lipidowej.
| Tabela 2. Kryteria kontroli glikemii (wg European Diabetes Policy Group, 1999) |
|||
| Małe ryzyko | Ryzyko miażdżycy | Ryzyko mikroangiopatii | |
| HbA1c (standaryzacja wg DCCT) % | ≤ 6,5 | > 6,5 | > 7,5 |
| Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo/przed posiłkiem mmol/l mg/dl |
≤ 6,0 < 110 |
> 6,0 ≥ 110 |
≥ 7,0 > 125 |
| Samodzielne oznaczenie stężenia glukozy we krwi na czczo/przed posiłkiem mmol/l mg/dl |
≤ 5,5 < 100 |
> 5,5 ≥100 |
> 6,0 ≥ 110 |
| po posiłkach (szczyt) mmol/l mg/dl |
< 7,5 < 135 |
> 7,5 ≥ 135 |
> 9,0 > 160 |
| Na czczo stężenie glukozy we krwi włośniczkowej jest okło 1,0 mmol/l (18 mg/dl) mniejsze niż w osoczu krwi żylnej, natomiast po posiłkach - takie samo | |||
Według ADA i National Cholesterol Education Program u chorych z cukrzycą w celu redukcji ryzyka rozwoju ChNS, a u osób z obecną ChNS w celu zapobiegania jej progresji należy wdrażać agresywne leczenie czynników ryzyka, w tym dyslipidemii (71).
Celem leczenia dyslipidemii wg ADA jest obniżenie stężenia LDL cholesterolu do L 2,6 mmol/l. U chorych z hipertriglicerydemią zaleca się obniżanie stężenia triglicerydów do < 2,3 mmol/l. W odniesieniu do HDL cholesterolu celem leczenia jest wzrost HDL >1,15 mmol/l u mężczyzn i > 1,40 mmol/l u kobiet.
Ze względu na znaczenie insulinooporności i hiperinsulinemii w patogenezie ChNS, w leczeniu cukrzycy należy uwzględnić postępowanie zmierzające do poprawy insulinowrażliwości i redukcji hiperinsulinemii, jak leczenie dietetyczne w celu zmniejszenia nadwagi oraz stosowną do stanu układu krążenia aktywność fizyczną. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania farmakoterapii lekiem z grupy tiazolidynedionów, jak również metforminy wymaga oceny w wieloośrodkowych randomizowanych badaniach.
W badaniu UKPDS u chorych otyłych leczonych metforminą stwierdzono istotną statystycznie redukcję zdarzeń sercowych, u pacjentów leczonych pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną redukcja częstości zawału pozostawała na granicy istotności (72). Równocześnie badanie to wykazało niekorzystne, zwiększające śmiertelność efekty leczenia skojarzonego metforminą i pochodnymi sulfonylomocznika. Aktualnie prowadzone są dalsze badania dotyczące bezpieczeństwa takiej terapii.
Betaadrenolityki
Korzystny wpływ betaadrenolityków udowodniono w badaniach wieloośrodkowych (73,74,75). U chorych z cukrzycą leczonych beta-blokerem redukcja śmiertelności oraz ponownych epizodów wieńcowych jest większa niż w populacji bez cukrzycy. W badaniu Bezafibrate Infarction Prevention Study Group u chorych z cukrzycą leczonych beta-blokerem w porównaniu do nie otrzymujących leku z tej grupy wykazano redukcję ryzyka śmiertelności o 44% (73). Beta-blokery redukują ponadto epizody cichego niedokrwienia i korzystnie wpływają na zmienność rytmu serca.
Zaleca się stosowanie betaadrenolityków kardioselektywnych, które mają mniejsze niekorzystne działanie metaboliczne. Możliwość niekorzystnych działań metabolicznych beta-blokerów należy uwzględnić w leczeniu cukrzycy i zaburzeń lipidowych.
Leki przeciwpłytkowe
Lekiem, którego korzystne efekty w prewencji wtórnej choroby wieńcowej, a u chorych z cukrzycą także w prewencji pierwotnej zostały udowodnione w badaniach wieloośrodkowych jest kwas acetylosalicylowy. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje stosowanie u chorych z cukrzycą 75-325 mg tego leku w postaci dojelitowej zarówno w prewencji wtórnej, jak i w prewencji pierwotnej, jeżeli występują inne czynniki ryzyka miażdżycy (76,77). Metaanaliza 145 prospektywnych badań potwierdza skuteczność kwasu acetylosalicylowego w prewencji wtórnej ChNS. Badanie Early Treatment Diabetic Retinopathy Study wykazało skuteczność tego leku w prewencji pierwotnej i wtórnej ChNS w cukrzycy 1 i 2 typu. Badanie Hypertension Optimal Treatment obejmujące około 1500 osób z cukrzycą i nadciśnieniem wykazało skuteczność kwasu acetylosalicylowego w prewencji epizodów wieńcowych. Ponadto jego skuteczność w prewencji pierwotnej i zmniejszenie ryzyka zawału serca wykazano w badaniu U.S. Physicians Health Study.
W żadnym z wymienionych badań nie stwierdzono istotnych powikłań krwotocznych stosowania kwasu acetylosalicylowego w porównaniu do grup kontrolnych.
U chorych z cukrzycą mają także zastosowanie inne leki przeciwpłytkowe, jak klopidogrel, tiklopidyna, a u chorych po angioplastyce wieńcowej inhibitory receptorów płytkowych GP IIb/IIIa.
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
Ze względu na częste występowanie dysfunkcji lewej komory u chorych z cukrzycą zaleca się stosowanie ACEI w świeżym zawale serca. W badaniu GISSI III w grupie chorych z zawałem serca od 1 doby otrzymujących ACEI stwierdzono redukcję śmiertelności w obu typach cukrzycy (78).
W cukrzycy ACEI są lekami pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego i w zapobieganiu progresji nefropatii cukrzycowej. Niewydolność krążenia w cukrzycy jest wskazaniem do ich zastosowania, podobnie jak w populacji osób bez cukrzycy. Preferuje się inhibitory konwertazy, które działają nie tylko na systemowy układ angiotensyny, ale także hamują wytwarzanie angiotensyny i rozkład bradykininy w tkankach. Skuteczność ACEI w odniesieniu do redukcji epizodów wieńcowych i śmiertelności udowodniono także w badaniu MICRO-HOPE (79).
Leki hipolipemizujące
Kontrola poziomu lipidów i leczenie hipolipemizujące jest niezbędne u chorych z cukrzycą (70,80). Cele leczenia wg EDPG przedstawiono w tabeli 3. Lekami pierwszego wyboru w leczeniu hipercholesterolemii są statyny. Ich korzystne działanie u chorych z cukrzycą udowodniono w randomizowanych badaniach wieloośrodkowych 4S i CARE (81,82). W badaniu 4S u chorych z cukrzycą leczonych statyną stwierdzono redukcję śmiertelności większą niż u chorych bez cukrzycy. Korzystne działanie statyn wiąże się zarówno z efektem hipolipemicznym, jak i działaniem stabilizującym płytkę miażdżycową (poprawa funkcji śródbłonka, działanie przeciwzapalne, antyproliferacyjne) i przeciwzakrzepowym. Mimo ograniczeń metodycznych badań 4S i CARE, korzystne działanie statyn u chorych z cukrzycą po zawale serca nie budzi wątpliwości. W świetle ostatnio opublikowanych analiz wczesne wprowadzanie do leczenia preparatów statyn u pacjentów ze świeżym zawałem powoduje zmniejszenie śmiertelności w pierwszym roku obserwacji (83). U chorych z hipertriglicerydemią postępowaniem pierwszego wyboru jest wyrównanie cukrzycy, a w razie utrzymywania się hipertriglicerydemii leczenie fibratem. Badanie Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS) wykazało, że u chorych z cukrzycą 2 typu fenofibrat powoduje zmniejszenie postępu angiograficznie ocenianych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (84). W ostatnio opublikowanym badaniu Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention Study (DALI) uzyskano u chorych z 2 typem cukrzycy korzystne efekty w zakresie redukcji stężenia triglicerydów po zastosowaniu dużej dawki atorwastatyny w ciągu 30 tygodni (85). Skuteczność takiego postępowania w odniesieniu do CHNS, a także jego bezpieczeństwo wymaga potwierdzenia w badaniach długoterminowych.
| Tabela 3. Kryteria kontroli stężenia lipidów we krwi i ciśnienia tętniczego (wg European Diabetes Policy Group, 1999) |
|||
| Małe ryzyko | Ryzyko | Duże ryzyko | |
| Cholesterol całkowity w surowicy mmol/l mg/dl |
< 4,8 < 185 |
4,8-6,0 185-230 |
> 6,0 > 230 |
| Cholesterol LDL w surowicy mmol/l mg/dl |
< 3,0 < 115 |
3,0-4,0 115-155 |
> 4,0 > 155 |
| Cholesterol HDL w surowicy mmol/l mg/dl |
> 1,2 > 46 |
1,0-1,2 39-46 |
< 1,0 < 39 |
| Trójglicerydy w surowicy mmol/l mg/dl |
< 1,7 < 150 |
1,7-2,2 150-200 |
> 2,2 > 200 |
| Kryterium kontroli ciśnienia tętniczego Małe ryzyko (mmHg) < 140/85 |
|||
Hormonalna terapia zastępcza u kobiet z cukrzycą
Zastosowanie i znaczenie hormonalnej terapii zastępczej w prewencji pierwotnej i wtórnej ChNS jest przedmiotem dyskusji również u kobiet z cukrzycą (86,87,88). Wykazano, że estrogeny obniżają stężenie cholesterolu LDL, podwyższają HDL, obniżają stężenie lipoproteiny (a), działają antyoksydacyjnie, nasilają syntezę tlenku azotu, nasilają fibrynolizę, mają efekt przeciwzapalny i antyproliferacyjny (86). U kobiet z cukrzycą istotne jest korzystne działanie estrogenów na insulinowrażliwość, między innymi poprzez zmniejszenie zawartości tkanki tłuszczowej trzewnej. Z drugiej strony wiadomo, że zależnie od dawki estrogeny mogą powodować wzrost stężenia triglicerydów, syntezy czynników prokoagulacyjnych, mogą także zwiększać syntezę metaloproteinaz, białka C-reaktywnego i interleukiny 6, co może mieć znaczenie w potencjalnym działaniu prozakrzepowym i osłabieniu płytki miażdżycowej, a także być przyczyną jej pęknięcia.
W badaniach randomizowanych nie potwierdzono korzystnego działania HTZ u kobiet w prewencji wtórnej ChNS. W badaniu Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) u kobiet z udokumentowaną ChNS leczonych HTZ stwierdzono wzrost ryzyka epizodów wieńcowych o 50% w pierwszym roku leczenia (87). W badaniu HERS wykazano także, że w miarę czasu trwania HTZ ryzyko epizodów wieńcowych ulegało zmniejszeniu. Jest to zgodne z obserwacją Nurses Health Study (88). W badaniach klinicznych u chorych z cukrzycą obserwowano korzystne działanie HTZ, brak jednak długoterminowych randomizowanych badań tej grupy chorych. Aktualnie prowadzone badania Women Health Initiative oraz The Women`s International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause, obejmujące w sumie około miliona kobiet w tym również z cukrzycą, dostarczą nowych informacji w zakresie wskazań, celowości i skuteczności stosowania HTZ u kobiet w prewencji pierwotnej i wtórnej ChNS. Obecnie zaleca się indywidualne rozważenie HTZ u kobiety z cukrzycą, a przed wdrożeniem terapii przeprowadzenie bilansu korzyści i ewentualnych działań niepożądanych.
Europejskie wytyczne rozpoznawania i prewencji choroby wieńcowej w cukrzycy (European Diabetes Policy Group - EDPG - 1998/1999)
Należy podkreślić, że ChNS rozwija się u ponad 3/4 chorych na cukrzycę 2 typu i jest przyczyną zgonu u połowy z nich, często przebiega bezobjawowo, zazwyczaj towarzyszy jej niewydolność krążenia i w mniejszym stopniu niż zwykle nadaje się do leczenia interwencyjnego.
EDPG zaleca następujące postępowanie - po pierwsze należy określić, czy występuje typowa dusznica bolesna lub objawy nietypowe, duszność niewiadomego pochodzenia, niewydolność krążenia, powiększenie serca lub zaburzenia rytmu serca, incydenty zatorowości tętniczej. Wg EDPG diagnozę należy postawić na podstawie standardowego 12-odprowadzeniowego ekg, rtg klatki piersiowej, echokardiografii serca, wysiłkowego testu elektrokardiograficznego, a w razie wskazań badania angiograficznego lub echokardiografii obciążeniowej. W przypadku, gdy wydalanie albuminy z moczem jest prawidłowe kryteria diagnostyczne są mniej rygorystyczne.
W postępowaniu terapeutycznym należy uwzględnić następujące elementy:
U chorych z cukrzycą i CHNS należy stosować wczesne leczenie operacyjne - pomostowanie aortalno-wieńcowe/angioplastykę wieńcową, a w razie potrzeby implantację stentów. W leczeniu ostrej fazy zawału serca w celu kontroli glikemii we krwi należy zawsze zastosować dożylną terapię insuliną.
U kobiet po menopauzie, jeśli wyrażają zgodę, warto rozważyć hormonalną terapię zastępczą.
Ponieważ uszkodzenie naczyń jest główną przyczyną zgonów i inwalidztwa chorych na cukrzycę,należy podjąć zintegrowane leczenie czynników ryzyka miażdżycy. Konieczna zatem jest ocena występowania czynników ryzyka, do których należą: glikemia, profil lipidowy, wydalanie albuminy z moczem, palenie tytoniu, masa ciała i występowanie otyłości brzusznej, ciśnienie tętnicze, wywiad rodzinny oraz objawy choroby serca lub naczyń.
Zaleca się kontrolę czynników ryzyka w chwili rozpoznania cukrzycy, następnie raz w roku. W przypadku, gdy występują czynniki ryzyka lub (i) jeśli konieczne jest ich leczenie, kontrolę należy przeprowadzać odpowiednio częściej.
W myśl zaleceń EDPG ryzyko należy określić jako przeciętne, jeśli występuje 1 czynnik ryzyka, wysokie - jeśli rozpoznana jest miażdżyca lub jakiekolwiek 2 czynniki ryzyka, bardzo wysokie - jeśli jest rozpoznana miażdżyca oraz 1 czynnik ryzyka lub jakiekolwiek 3 czynniki ryzyka. W przypadku wysokiego ryzyka w leczeniu hiperglikemii, hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego należy dążyć do poziomów uznanych za docelowe, w przypadku bardzo wysokiego ryzyka należy dążyć do poziomów, przy których występuje najniższe ryzyko. W ramach edukacji należy uświadomić choremu ryzyko choroby wieńcowej i udaru mózgu od chwili rozpoznania cukrzycy oraz w szczególnie zdecydowany sposób nakłaniać pacjenta do zaprzestania palenia z uwzględnieniem programów ułatwiających zerwanie z nałogiem oraz do zmiany stylu życia.
U chorych z cukrzycą należących do grup podwyższonego ryzyka należy pamiętać o możliwości występowania i konieczności rozpoznaniu niemego niedokrwienia mięśnia sercowego.
Podsumowanie
U chorych z cukrzycą zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych są bardziej rozległe i cechują się szybką progresją, a śmiertelność z przyczyn sercowych ulega zwielokrotnieniu. Ryzyko choroby niedokrwiennej serca związane jest zarówno z czynnikami zależnymi od cukrzycy, jak również z klasycznymi, co zwiększa całkowite zagrożenie. Dlatego u chorych z cukrzycą należy podejmować agresywne strategie w celu kompleksowej modyfikacji czynników ryzyka. Obecność cukrzycy stanowi także wskazanie do wczesnej diagnostyki i intensywnego leczenia choroby niedokrwiennej serca.
Piśmiennictwo:
