Summary
A short review of retinal detachment surgery is presented. Extrabulbar operations - especially buckling procedures with adjuvants - are discussed.
Słowa kluczowe: odwarstwienie siatkówki, leczenie operacyjne, zabiegi wgłobiające.
Keywords: retinal detachment, surgical treatment, buckling procedures.
dr med. Dorota Kopacz, dr hab. med. Dariusz Kęcik, dr med. Piotr Maciejewicz
Katedra i Klinika Chorób Oczu AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz Kęcik
Odwarstwienie siatkówki to odłączenie jej części sensorycznej od nabłonka barwnikowego (ryc. 1). Podział odwarstwienia siatkówki na: otworopochodne, trakcyjne i wysiękowe, z jednej strony mówi o bezpośredniej przyczynie zmian, z drugiej zaś - określa sposób leczenia. Celem terapii jest przywrócenie warunków anatomicznych i funkcji odwarstwionej siatkówki poprzez zbliżenie jej warstw do siebie, zablokowanie przedarć i otworów, zniesienie trakcji szklistkowo-siatkówkowych, a w odwarstwieniach wtórnych-usunięcie patologii pierwotnej (8,14,17,20).
 |
| Rycina 1. Schemat odwarstwienia siatkówki (otworopochodnego) |
Pierwsze próby leczenia chirurgicznego odwarstwienia siatkówki sięgają początków XIX wieku, kiedy to James Were wykonywał punkcje przestrzeni podsiatkówkowej (1805-1812) u chorych z podejrzeniem tego schorzenia. Jednak dopiero po skonstruowaniu przez Helmholtza (1852) oftalmoskopu, można było obejrzeć siatkówkę i stwierdzić jej uniesienie. Kolejne lata przyniosły prace nad rolą otworów w patogenezie odwarstwienia siatkówki (Coccius 1853, Wecker 1876, Leber 1882, Gonin 1920). Stosowane pod koniec XIX wieku metody leczenia polegały na różnego typu drenażu płynu podsiatkówkowego oraz próbach zamknięcia otworów siatkówki, co uzyskiwano wytwarzając podczas zabiegu odczyn zapalny pomiędzy siatkówką i naczyniówką (tzw. retinopeksja) (1,2,16,20). Początkowo stosowano żegadła elektryczne i chemiczne (Gałęzowski, Gonin, Blaskovitz), następnie wykorzystano elektrolizę (Vogt, Szily, Machmecher), a w latach 30. XX wieku wprowadzono diatermokoagulację (Larson, Weve, Safar) i kriokoagulację (Deuschman, Bietti) (10,16). Lata 50. XX wieku to rozwój retinopeksji promieniowaniem elektromagnetycznym tzn. fotokoagulacji (zogniskowane światło słoneczne, lampa ksenonowa Meyer-Schckeratha), a lata 60. to wprowadzenie koagulacji laserowej (Pomerantzeff, Havener). Dzięki swoim właściwościom (monochromatyczna wiązka promieniowania elektromagnetycznego o regulowanej mocy, zogniskowanej na małej powierzchni) koagulacja laserowa znalazła szerokie zastosowanie zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu odwarstwienia siatkówki (koagulacja przezźreniczna, przeztwardówkowa, endokoagulacja) (3,6,10,16).
Prowadzone na początku XX wieku prace nad udoskonalaniem metod zamykania otworów retinopeksją nie miały wpływu na zwiększenie odsetka wyleczeń. Zwrócono wówczas uwagę na zabiegi dociskające odłączone warstwy do siebie, co dało początek dwóm zasadniczym kierunkom w chirurgii retinalnej: tamponadzie wewnętrznej i zewnętrznej.
Do podstawowych technik chirurgii retinalnej należą zabiegi zbliżające odwarstwione warstwy siatkówki do nabłonka barwnikowego poprzez wpuklenie ściany gałki ocznej tzw. tamponada zewnętrzna.
Pierwsze zabiegi polegały na wycięciu paska całej twardówki (Alaimo, Müller, Linder). Kolejne modyfikacje to wycięcie warstwowe twardówki w płaszczyźnie równoleżnikowej (Shapland, Pafique, Dellaporta) lub południkowej, na obwodzie całej gałki (S?nchez Bulnes) (ryc. 2).
 |
 |
 |
| Rycina 2. Schemat wycięcia: a. paska twardówki wg Müllera b. warstwowego twardówki wg Paufique'a; c. warstwowego twardówki wg Sáncheza Bulnesa |
||
Sfałdowanie twardówki na zewnątrz (Everret, Castrovieja) lub do wewnątrz (Wave - sfałdowanie proste, Chamlin, Rubner - skrócenie gałki, Lemoine - zrolowanie do wewnątrz, Jayle - zdwojenie twardówki) mają obecnie znaczenie historyczne, ale wiele elementów zostało wykorzystanych w tzw. zabiegach konwencjonalnych, polegających na wgłobieniu ściany gałki ocznej materiałami pomocniczymi (ryc.3).
 |
 |
 |
| Rycina 3. Schemat sfałdowania twardówki: a. na zewnątrz wg Everreta; b. do wewnątrz wg Weve'go; c. do wewnątrz wg Chamblina |
||
Prekursorem operacji wgłobiających z zastosowaniem materiałów pomocniczych był Jess, który podczas zabiegu skrócenia gałki ocznej wprowadzał gaziki pod nici. Ideę rozwinął i upowszechnił Custodis, naszywając na twardówkę promieniste lub równoleżnikowe plomby poliwinylowe, blokujące otwór (ryc. 4a). Modyfikacją tego zabiegu była śródtwardówkowa lokalizacja plomb, zapoczątkowana przez Dellaportę (1956), a rozwinięta i opisana przez Schepensa (1967) (ryc. 4b). Kolejne lata przyniosły doniesienia o śródtwardówkowo preparowanych kieszeniach, w które wprowadzano odpowiednio modelowane implanty (Pafique - 1963, Knobloch, Cibis - 1965) (ryc. 4c) oraz operacje typu trap - door, stosowane przy ścieńczałej twardówce (ryc. 4d). Wszczepianie implantów śródtwardówkowych należy do zabiegów trudnych technicznie ze względu na precyzję konieczną podczas rozpreparowywania twardówki i obecnie jest rzadko wykonywanym zabiegiem (10,13).
 |
 |
 |
 |
| Rycina 4. Schemat wgłobienia ściany gałki ocznej: a. wszczep nadtwardówkowy wg Custodisa; b. wszczep śródtwardówkowy wg Schepensa; c. kieszeń śródtwardówkowa wg Paufique'a; d. technika trap door (połączenie plastyki twardówki i wszczepu śródtwardówkowego) |
|||
Metodą rozległego wgłobienia gałki ocznej jest opierścienienie gałki ocznej. Wprowadził ją Schepens (1951), stosując opaskę z rurki polietylenowej jako uzupełnienie wszczepu śródtwardówkowego w przypadku odwarstwienia siatkówki z wieloma otworami (ryc. 5a). W kilka lat później Arruga przedstawił opierścienienie gałki ocznej nicią nylonową (1957) (ryc. 5b); zabieg ten w wielu modyfikacjach był stosowany do lat osiemdziesiątych ubiegłego stulecia, ale ze względu na powikłania został zaniechany (15,18,19). Do opierścienienia gałki ocznej stosowano różne materiały: Schepens zastąpił rurkę polietylenową gumą sylikonową (1957), Girard i McPherson - taśmą sylikonową (1961), Lincoff - gąbką sylikonową (1965), Refojo - gąbką mirażelową (1981).
 |
 |
| Rycina 5. Schemat opierścienienia gałki ocznej: a. wg Schepensa b. nicią wg Arrugi |
|
Kolejne lata to prace nad wykorzystaniem różnego typu materiałów w zabiegach wgłobiających. Obecnie przyjęto podział materiałów wgłobiających na materiały rozpuszczalne i nierozpuszczalne, a w obu grupach na auto-, homo-, hetero- i alogeniczne (tab. 1). Z przedstawionych w tabeli materiałów, wykorzystywane są powszechnie taśmy i gąbki sylikonowe i mirażelowe, a do plastyki zmienionej twardówki - konserwowana homogeniczna twardówka (2,4,5,7,9,11,19).
| Tabela 1. Zestawienie materiałów wykorzystywanych do tamponady zewnętrznej w chirurgii odwarstwienia siatkówki | ||
| Materiały wchłanialne | Materiały niewchłanialne | |
autogeniczne
|
autogeniczne
|
|
homogeniczne
|
||
homogeniczne
|
heterogeniczne
|
|
alogeniczne
|
||
| heterogeniczne pozbawione cech antygenowych i konserwowane tkanki zwierzęce tj. kolagen i katgut |
||
| alogeniczne specjalnie przygotowana do celów okulistycznych żelatyna |
||
W przypadku pojedynczych otworów lub otworów mnogich, położonych blisko siebie Lincoff i Kreissig zaproponowali stosowanie krótkotrwałej tamponady balonem z płynem. Dzięki zaklinowaniu miedzy gałką oczna i kośćmi oczodołu, umieszczony pod spojówką balon można było przesuwać w razie potrzeby, a zmiany objętości płynu regulowały stopień wgłobienia ściany gałki ocznej.
W chwili obecnej istnieje tendencja do minimalizowania urazu spowodowanego zabiegiem operacyjnym.
Na podstawie zakresu i wskazań do danego typu zabiegu, przyjęty został podział na:
Zasada minimalizacji zabiegu operacyjnego możliwa jest jednak tylko wtedy, gdy odpowiednio wcześnie podjęte zostało leczenie. Dlatego też podkreśla się coraz bardziej znaczenie profilaktyki i wczesnego rozpoznania odwarstwienia siatkówki.
Piśmiennictwo:
