Summary
Obesity is one of the leading causes of mortality and morbidity in the developed world. There are many ways of treating it. They include behavioral treatment, surgical and pharmacological therapy as well as diet which play the most significant role. This article focuses on dietary measures aimed at reducing body fatty tissue in prevention and treatment of obesity. Detailed examples of diet are presented. The article also provides current definitions of obesity and methods of quantifying it.
Słowa kluczowe: odłuszczanie ciała, otyłość, leczenie, prewencja.
Keywords: fatty tissue reduction, obesity, treatment, prevention
Prof. zw. dr hab. med. Jan Tatoń
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Anna Czech
Racjonalne działania umożliwiające w praktyce odtłuszczenie ciała przedstawiono w czterech częściach:
Część 1
Cele leczenia otyłości i edukacja
Lecznicze cele w otyłości można podzielić na 3 grupy
Cele maksymalne: zmniejszenie BMI poniżej 25 kg/m2, a więc uzyskanie normalizacji masy ciała za pomocą bezpiecznych, powolnych działań wychowawczych i medycznych bez ryzyka powikłań powodowanych przez metody lecznicze, zapobieganie nawrotom nadwagi.
Cel ten może dotyczyć osób z nadwagą lub I stopniem otyłości, szczególnie w młodszym wieku, osób ze specjalnymi medycznymi wskazaniami (np. powikłania otyłości) oraz wszystkich osób, które pragną uzyskać normalizację BMI.
Cele praktyczne. Obejmują one uzyskanie i utrzymanie redukcji masy ciała o 10-15% wyjściowej rzeczywistej masy za pomocą bezpiecznego, powolnego programu leczniczego i zapobiegawczego (tabela 1). Tego rodzaju częściowa redukcja otyłości przynosi już wiele pozytywnych skutków pod postacią zmniejszenia ryzyka powikłań otyłości i zgonu. Cel ten dotyczy zazwyczaj osób znajdujących się w warunkach nie sprzyjających realizacji celu maksymalnego lub też jest wstępem do jego osiągnięcia.
| Tabela 1. Korzyści z 10% redukcji masy ciała | |
| Umieralność | > 20% ↓ ogólnej umieralności > 30% ↓ zgonów związanych z cukrzycą > 40% ↓ zgonów związanych z otyłością |
| Ciśnienie tętnicze | ↓ o 10 mmHg ciśnienia rozkurczowego ↓ o 20 mmHg ciśnienia skurczowego |
| Cukrzyca typu 2 | 50% ↓ glikemii na czczo |
| Lipidy surowicy | 10% ↓ cholesterol całkowity 15% ↓ cholesterol LDL 30% ↓ triglicerydy 8% ↑ cholesterol HDL |
| (WHO: Obesity, Genewa 1997) | |
Cele dotycące zapobiegania lub ograniczenia powikłań otyłości.
Program leczenia
Postępowanie lecznicze w otyłości ma charakter wieloskładnikowy:
Najważniejszym miernikiem świadczącym o ilości energii spożywanej wraz z pokarmami w dłuższych okresach jest masa ciała.
BMI i kategorie zaburzeń wielkości masy ciała
Prawidłową masę ciała i jej odchylenia ocenia się, między innymi, wskaźnikiem masy ciała.
Prawidłowy BMI mieści się w granicach 19-25 kg/m2. Jeśli jest mniejszy od 19 oznacza to, że istnieje niedobór masy ciała, jeśli jest większy od 25 oraz mniejszy od 30 rozpoznaje się nadwagę, a jeżeli jest większy od 30 należy rozpoznać otyłość.
Po ustaleniu wielkości BMI należy określić typ otyłości. Służą do tego różne klasyfikacje i metody.
| Tabela 2. Podział wskaźnika masy ciała (BMI) według grupy ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia | |
| Wartość BMI [kg/m2] | Ocena masy ciała |
| 20-24,9 | prawidłowa masa ciała |
| 25-29,9 | nadwaga |
| 30-39,9 | otyłość |
| > 40 | otyłość olbrzymia |
Pomiar obwodu brzucha - mierniki otyłości brzusznej
W ocenie otyłości ważne jest nie tylko wyliczenie BMI, ale także określenie ilorazu obwodu brzucha do obwodu bioder (WHR - Waist (talia): Hip (biodra) R-Ratio (iloraz). Wskazuje on na gromadzenie się tłuszczu w jamie brzusznej, na obecność otyłości brzusznej lub zespołu metabolicznego. Jest to złośliwa (i częsta) forma otyłości kojarząca się z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami składu lipidów krwi (podwyższenie stężenia triglicerydów >170 mg/dl; obniżenie stężenia cholesterolu HDL <40 mg/dl i podwyższenie stężenia cholesterolu LDL >100 mg/dl oraz cholesterolu całkowitego >185 mg/dl) oraz z niedokrwienną chorobą serca (zawał serca), mózgu (udar mózgu), kończyn dolnych (niedokrwienie, amputacje).
 |
| Rycina 1. Nomogram do oceny WHR (stosunek obwodu talii do największego obwodu bioder, cm lub cale) (wg Braya) |
Na podstawie wielkości BMI, WHR oraz obecności powikłań można ocenić ryzyko kliniczne w indywidualnych przypadkach otyłości oraz indywidualne cele leczenia.
Zapobieganie
Liczne badania nad otyłością, a także uciążliwość leczenia oraz mała jego efektywność podkreślają znaczenie zapobiegania. Jego podstawą jest wprowadzenie prozdrowotnych modyfikacji stylu życia we wszystkich jego aspektach (tabela 3).
| Tabela 3. Wpływ interwencji niefarmakologicznych i farmakologicznych na powstanie cukrzycy typu 2 u osób z upośledzeniem tolerancji glukozy i otyłością | ||
| Badanie | Rodzaj interwencji | Wpływ interwencji |
| Da Quing Study (Diabetes Care 1997, 20: 537) | modyfikacja stylu życia (dieta, aktywność fizyczna) | skuteczny |
| The Finish Diabetes* Prevebtion Study (NEJM 2001, 344: 1343) | modyfikacja stylu życia (dieta, aktywność fizyczna) | skuteczny |
| The American Diabetes Prevention Program Study (DPP) (NEJM 2002, 346: 393) | modyfikacja stylu życia + metformina | skuteczny |
| Stop - NIDDM Chiasson J.L. i wsp. (Lancet 2002, 359: 2072) | modyfikacja stylu życia + akarboza lub placebo | |
| * Skuteczność ograniczania zapadalności na cukrzycę typu 2 za pomocą modyfikacji stylu życia badano w grupach z upośledzeniem tolerancji glukozy | ||
Edukacja żywieniowa
Wychowanie zdrowotne rodzin w zakresie racjonalnego odżywiania jest na pewno jedną z najbardziej opłacalnych inwestycji służby zdrowia. Tradycja, zwyczaje i poglądy utrzymujące się w rodzinach lub w pewnych regionach oraz tradycyjne wzorce odżywiania hamują często racjonalizm żywienia. Osoby o zwiększonym ryzyku otyłości lub z otyłością powinny otrzymać profesjonalną edukację terapeutyczną dającą im motywację do leczenia, wiedzę oraz umiejętności. Przykładem ważnym dla osoby leczonej jest np. przedstawienie porównania energetycznej wartości różnych produktów żywieniowych (tabela 4).
| Tabela 4. Porównanie wartości energetycznej różnych artykułów spożywczych |
| 10 g masła ma 90 kcal (377 kJ) taką samą wartość mają |
|
Skuteczność zapobiegania i leczenia otyłości oraz profilaktyki nawrotów po zmniejszeniu nadmiernej masy tkanki tłuszczowej jest ograniczona przez wysoki poziom dziedziczności tego zaburzenia. Może ją zwiększać dokładna analiza i rozpoznanie mechanizmów patogenetycznych.
Część 2
Kształtowanie nowych zachowań - kreowanie zmian behawioralnych
W wielu przypadkach otyłości odpowiednie ukierunkowanie pacjenta i stworzenie emocjonalnych bodźców ułatwia redukcję nadmiaru masy ciała. Sprzyjać temu może zorganizowanie dla pacjentów terapii grupowej. Wyjaśnienie mechanizmu powstawania otyłości, a także omówienie sposobów jej eliminacji, mogą mieć istotne znaczenie w leczeniu, szczególnie pacjentów gotowych do współpracy, inteligentnych.
Szczegółowa analiza zachowań i emocji związanych z żywieniem, a także wprowadzenie zmian w tym zakresie za pomocą dyskusji i psychoterapii przyczynia się do redukcji nadmiaru masy ciała, nawet bez stosowania specjalnych diet redukujących. Należy podkreślić, że leczeni za pomocą uczenia się nowego zachowania alimentacyjnego w warunkach grupowych wykazują najmniejszy odsetek nawrotów otyłości.
Odtłuszczanie ciała za pomocą deficytu energii żywienia - dietetyka otyłości
W prewencji i leczeniu zagrożenia cukrzycą oraz cukrzycy należy powoli, ale systematycznie dążyć do uzyskania prawidłowej masy ciała odpowiadającej BMI w granicach 19-25.
W otyłości brzusznej, skojarzonej często z cukrzycą typu 2, upośledzeniem tolerancji glukozy lub hiperglikemią na czczo nie jest to zadanie łatwe. Każde jednak zbliżenie się do prawidłowego zakresu BMI ma istotny efekt prewencyjny i leczniczy. U osób z nadwagą lub otyłością należy więc wdrażać kompleksowy i kontrolowany niefarmakologiczny program stopniowej normalizacji masy ciała, obejmujący zazwyczaj dietę z dziennym deficytem energetycznym rzędu 750-1000 Kcal, systematyczne ćwiczenia fizyczne oraz postępowanie psychologiczne. Stosowanie takiego programu musi być zawsze monitorowane i oceniane. Bez wnikliwej obserwacji stosowania programu pacjenci często zaprzestają jego realizacji.
W leczeniu dietą z niedoborem energetycznym należy zawsze stosować fizjologiczną dietę mieszaną, zapewniającą wszystkie niezbędne składniki pokarmowe. Ustala się umiarkowany, ale stały niedobór energetyczny rzędu około 500-1000 kcal na dobę (2093-4187 kJ/d.) w stosunku do uprzedniego, "zwykłego" dla niego poziomu (deficyt kaloryczny względny) a później w stosunku do poziomu odpowiadającego normalnemu pokryciu wydatków energetycznych osób leczonych (deficyt kaloryczny bezwzględny), który utrzymuje się do chwili osiągnięcia celów leczenia.
Zapotrzebowanie na energię - ilość pożywienia
Wartość energetyczną diety ustala się na takim poziomie, aby uzyskać i utrzymać pożądaną masę ciała, tj. BMI w zakresie 19-25.
Zapotrzebowanie energetyczne, a co za tym idzie wielkość posiłków jest zawsze zróżnicowana.
Ustalenie diety, ilości i rodzajów produktów powinno być więc indywidualnie dostosowane do wieku, płci, wzrostu, należnej masy ciała, aktywności fizycznej, a także innych okoliczności.
Normy zapotrzebowania na energię:
Określenie należnej masy ciała w celu ustalenia zapotrzebowania energetycznego można dokonać według schematu (tabela 5)
| Tabela 5. Określenie należnej masy ciała w celu ustalenia zapotrzebowania energetycznego | |
| A. Energia na funkcje podstawowe | należna masa ciała x 20 = energia w kcal |
| B. Energia na dodatkową aktywność fizyczną (zapotrzebowanie energetyczne): | siedzący tryb życia = energia na funkcje podstawowe + (należna masa ciała) x 6 umiarkowany pod względem aktywności fizycznej tryb życia = energia na funkcje podstawowe + (należna masa ciała) x 10 intensywny pod względem aktywności fizycznej tryb życia = energia na funkcje podstawowe + (należna masa ciała) x 20 |
| C. W sytuacjach szczególnych, takich jak okres wzrostu, ciąża i karmienie piersią: do zapotrzebowania energetycznego dodać 300-500 kcal dziennie | |
| D. W celu wywołania spadku masy ciała: od zapotrzebowania energetycznego odjąć 750-1000 kcal/24 h; strata: 0,9-1,1 kg tygodniowo | |
Bardziej szczegółowe normy podano w tabeli 6.
| Tabela 6. Normy zapotrzebowania na energię dla osób dorosłych | ||||||||
| Grupa ludności (płeć/wiek) |
Masa ciała (kg) |
Aktywność fizyczna | ||||||
| mała (kcal/osobę/dobę) |
umiarkowana (kcal/osobę/dobę) |
duża (kcal/osobę/dobę) |
||||||
| K | M | K | M | K | M | K | M | |
| 26-60 lat | 55 | 60 | 1850 | 2200 | 2200 | 2700 | 2600 | 3150 |
| 60 | 65 | 1900 | 2300 | 2300 | 2800 | 2700 | 3250 | |
| 65 | 70 | 1950 | 2350 | 2350 | 2900 | 2800 | 3400 | |
| 70 | 75 | 2000 | 2450 | 2450 | 3000 | 2900 | 3500 | |
| 80 | 2500 | 3100 | 3600 | |||||
| powyżej 60 lat | 55 | 60 | 1650 | 1800 | 2000 | 2200 | 2350 | 2600 |
| 60 | 65 | 1700 | 1900 | 2100 | 2300 | 2450 | 2700 | |
| 65 | 70 | 1800 | 2000 | 2200 | 2450 | 2550 | 2900 | |
| 70 | 75 | 1850 | 2100 | 2250 | 2550 | 2650 | 3000 | |
| 80 | 2200 | 2650 | 3100 | |||||
| Ziemlański Ś. i wsp.: Normy żywienia dla ludności w Polsce. cz. II. Normy dla dorosłych. PZWL 1996 | ||||||||
| Tabela 7. Dieta i przykłady jadłospisów w ramach diety ubogoenergetycznej, łatwostrawnej, niskocholesterolowej (1000 kcal) | |||
| Dzienna racja pokarmowa | przybliżona wartość energetyczna [kcal] | Zamienniki (pod względem wartości energetycznej) | |
| Nazwa produktu | gramy | ||
| Produkty zbożowe | |||
| pieczywo mieszane | 70 | 170 | |
| mąka i makarony | 20 | 70 | lub 30 g pieczywa lub 20 g kaszy |
| kasze różne | 15 | 55 | lub 20 g pieczywa lub 15 g mąki |
| Mleko i produkty mleczne | |||
| mleko chude 2% tł. | 200 | 100 | |
| twaróg chudy | 80 | 85 | lub 150 ml mleka |
| Jaja 1 szt. (bez żółtka) | 30 | 15 | |
| Mięso, drób, wędliny, ryby (chude) | |||
| mięso | 100 | 140 | lub 70 g chudej wędliny |
| wędliny | 20 | 40 | lub 30 g chudego mięsa |
| Masło roślinne | 5 | 40 | lub 5 g oleju sojowego |
| Inne tłuszcze | |||
| olej sojowy, słonecznikowy | 15 | 135 | |
| Ziemniaki (bez odpadków) | 100 | 85 | |
| Warzywa i owoce | |||
| warzywa | 400 | 110 | |
| owoce | 100 | 50 | |
| Cukier | 30 | 40 | lub 12 g miodu lub 15 g dżemu |
| (Zakład Patofizjologii Klinicznej i Dietetyki Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie) | |||
Kontrolowanie ilości tłuszczu w diecie
Tłuszcze są składnikiem pokarmu, który zawiera największą ilość energii. 1 g tłuszczu w czasie spalania dostarcza organizmowi 9,3 kilokalorii (38,9 kilodżuli), podczas gdy 1 g węglowodanów lub 1 g białka dostarcza tylko 4,1 kilokalorii (17,2 kilodżuli). Dlatego nadmiar spożywanego tłuszczu łatwiej powoduje otyłość. Otyłość jest właśnie nagromadzeniem nadmiaru energii z pożywienia w formie nadmiaru tkanki tłuszczowej w organizmie.
Z tego względu ważne jest kontrolowanie spożycia tłuszczu w diecie. Potrzebne jest obliczanie ilości tłuszczu w posiłkach.
| Tabela 8. Zawartość białka w produktach roślinnych i zwierzęcych | |||||
| Białko zwierzęce | Białko roślinne | ||||
| Produkt | gramy | Zawartość białka [g] | Produkt | gramy | Zawartość białka [g] |
| mleko 0,5 | 200 | 7 | pieczywo chrupkie | 100 | 9 |
| jogurt naturalny | 160 | 6,8 | żytnio-razowe | 100 | 4-6,7 |
| twaróg chudy | 50 | 9,9 | pszenne | 100 | 7,2-8,2 |
| wędlina drobiowa | 50 | 7,4-10,5 | ziemniaki | 100 | 1,9 |
| wędlina wieprz.-woł. | 50 | 7-10 | ryż | 50 | 3,4 |
| mięso chude b/kości | 100 | 20 | kasza perłowa | 50 | 3,5-5 |
| drób bez skóry | 100 | 18-20 | kasza gryczana | 50 | 6,3 |
| jajo | 50 | 6,2 | makaron 2-jajeczny | 50 | 5,7 |
| ryby | 100 | 16,5-20,5 | fasola sucha | 100 | 21,4 |
| fasola szparagowa | 100 | 2,4 | |||
| groch suchy | 100 | 23,4 | |||
| soja | 100 | 34,5 | |||
Sposoby ograniczania tłuszczów w diecie, zalecenia dla pacjenta:
Produkty żywnościowe zawierające dużo cukru i tłuszczu
Do tej grupy należą różne produkty lub potrawy, które obok dużej ilości cukru zawierają również dużo tłuszczu. Poza walorami smakowymi i tuczącymi nie mają one istotnych wartości zdrowotnych. Mogą przyczyniać się do znacznej hiperglikemii, zaburzeń w profilu tłuszczów w surowicy krwi (podwyższenie stężenia cholesterolu i triglicerydów) i glukozy we krwi oraz do powstawania otyłości.
Produkty, których powinny unikać wszyscy, a zwłaszcza osoby z cukrzycą:
Sztuczne niekaloryczne środki słodzące
Produktami tymi można zastąpić sporą część potrzebnej do przyrządzania potraw sacharozy (cukru). Np. aspartamian może być używany w recepturach, które przewidują krótki (nie dłuższy niż 20 min) okres pieczenia, np. do pieczenia kruchych ciastek i herbatników, do niegotowanych deserów lub napojów. Dłuższe pieczenie powoduje utratę słodkiego smaku aspartamianu. Do tego celu lepsza jest sacharyna.
Nie można jednak w ciastach i słodkim pieczywie całkowicie zastąpić sacharozy sztucznymi środkami słodzącymi, ponieważ sacharoza zapewnia obok smaku także odpowiednią strukturę ciasta. Lepiej wówczas używać mieszaniny sacharozy i sztucznego środka słodzącego, np. w proporcji po 50%. Dobrze jest również stosować mieszaniny sztucznych środków słodzących np. po 50% lub po jednej trzeciej potrzebnej ogólnej ilości środka słodzącego. Jest to bezpieczniejsze.
Jeśli są takie zamienniki, należy używać produktów niskokalorycznych.
Lepsze są również te produkty, które w 1 porcji mają mniej tłuszczu i cholesterolu, a więcej włókna pokarmowego, mniej cukrów prostych, więcej witamin i pożądanych soli mineralnych.
Zawartość sodu w diecie
Sód zawarty w soli kuchennej (NaCl) nie jest składnikiem dającym energię. Jest to minerał konieczny do prawidłowego funkcjonowania każdego żywego organizmu. Sprzyja zatrzymywaniu wody w organizmie i zwiększaniu ciśnienia tętniczego krwi. Zmniejszenie spożycia sodu sprzyja obniżeniu ciśnienia tętniczego krwi i ryzyka dla serca i naczyń. Sód spożywa się przeważnie w formie chlorku sodu, czyli soli kuchennej (obecnie jodowanej) oczyszczonej lub kamiennej (zawiera wiele pierwiastków śladowych obok chlorku sodu). Chlorek sodu znajduje się w naturalnym składzie większości produktów naturalnych, ale jego główna część to sól dodawana w czasie przyrządzania lub spożywania potraw. Nie powinno się spożywać na dobę więcej niż około 2,5-3,0 g sodu lub około 5,0-6,0 g soli kuchennej. Obecnie w Polsce spożycie tej soli wynosi średnio 10,0-15,0 g na dobę i jest zbyt duże.
Jak obniżyć spożycie sodu - instrukcja dla pacjenta:
"Gotowe" produkty żywnościowe
We wszystkich sklepach spożywczych oferuje się znaczny wybór gotowych do spożycia produktów, zakąsek, dań. Należy unikać gotowych produktów o dużej zawartości tłuszczu i węglowodanów. Należy zawsze uważnie przeczytać informacje na opakowaniu gotowego do spożycia produktu, Należy unikać produktów, które w jednej porcji mają więcej niż 10 g tłuszczu, 150 mg sodu, 20 mg cholesterolu, 8 g szybko wchłaniających się cukrów, 150-200 Kcal i dają więcej aniżeli 30% energii z tłuszczu.
Alkohol - produkt niepotrzebny w żywieniu osób z nadwagą
Alkohol w każdej postaci należy wykluczyć z diety. Dostarcza on 7 kcal/h (29 kJ/h), spala się szybko (około 100 mg na 1 kg ciała na godzinę). Spalanie alkoholu nie podlega w zasadzie neurohormonalnej regulacji, dlatego jest mało ekonomiczne, wywołuje zatrucie, zatem osoby redukujące nadmiar masy ciała nie powinni spożywać alkoholu.
Fast food - karmienie błyskawiczne
Produkowane za pomoca standardowych przemysłowych technologii, z użyciem dużych ilości tłuszczów, często cukru, soli i innych przypraw, bogatokaloryczne "prefabrykowane" potrawy określa się często mianem fast food. Są one szkodliwym wytworem cywilizacji, sprzyjają otyłości, miażdżycy, pogarszają znacznie wyniki leczenia cukrzycy. Należy je zupełnie usunąć z żywienia osób z otyłością.
Do tej kategorii należą także diety o bardzo zmniejszonej podaży energii (400-800 kcal/24 godz.), które są szkodliwe w żywieniu osób z cukrzycą: Cambridge, Herbalife, Madrifart, Napo, Nutrilette, Optifort. Diety te, między innymi, powodują utratę apetytu, dreszcze, łysienie, euforię, ketozę, kwasicę, konieczność uzupełnienia witamin i soli mineralnych.
Leczenie deficytową dietą o fizjologicznym, mieszanym składzie
Należy z reguły stosować dietę mieszaną, zapewniającą wszystkie niezbędne składniki pokarmowe, wytwarzającą umiarkowany, ale stały niedobór energetyczny około 500-1000 Kcal/d (2093-4187 kJ/d) poniżej uprzedniego "zwykłego" dla chorego poziomu. W wyspecjalizowanych ośrodkach można stosować diety bardzo niskoenergetyczne (Very Low Calorie Diet, VLCD), wprowadzone jeszcze przez Apfelbauma. Stosuje się wtedy kolejne, kroczące ograniczenia: 2 tygodnie dieta 6280 kJ (1500 kcal), 2 tygodnie dieta 4187 kJ (1000 kcal) i 2 tygodnie dieta 2093 kJ (500 kcal), a następnie stopniowy powrót do diety o deficycie 2093-4187 kJ (500-1000 kcal) w stosunku do zapotrzebowania, stosowanej przez dłuższy czas. W toku stosowania tych diet konieczne jest podawanie kompletu witamin i soli mineralnych.
Można je podzielić na trzy grupy:
Trzy diety odtłuszczające o uproszczonym układzie
1. Dieta o wartości około 1000 Kcal (4,19 MJ/dobę )
Każdego dnia należy o tej samej porze spożywać zbliżone ilości produktów zalecanych na kolejne posiłki. Należy ważyć się i zapisywać wyniki samokontroli 1-2 razy w tygodniu. Cukru nie powinno się spożywać wcale. Aspartamian - ile potrzeba lub sacharyna do 8 tabletek dziennie.
Lista oraz ilości produktów spożywczych, które można spożywać w czasie diety 1000 Kcal/dobę
Przybliżona wartość kaloryczna poszczególnych posiłków
2. Dieta "warszawska"
stosowana u osób z zespołem metabolicznym do redukcji otyłości brzusznej z insulinoopornością bez cech uszkodzenia nerek, wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa, niskotłuszczowa, wysokobłonnikowa
W klinicznych badaniach Zespołu Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM w Warszawie oraz Centrum Diabetologii w Szpitalu Bródnowskim w Warszawie stwierdzono lub potwierdzono we własnym doświadczeniu ważne fakty z dziedziny klinicznego żywienia.
Reakcja komórek beta trzustki, a więc ilość wydzielanej do krwi insuliny u osób zdrowych, a także z otyłością brzuszną, po spożyciu węglowodanów (dwucukry, oligocukry, skrobia) w porównaniu z reakcją po spożyciu równoznacznej pod względem wartości energetycznej ilości białka (gram za gram) jest wyraźnie większa. Po spożyciu 50 g węglowodanów (200 kcal) średni przyrost ilości insuliny we krwi, w ciągu 1 godziny, w stosunku do ilości insuliny przed takim posiłkiem wynosił 3,9 ± 0,8, a po spożyciu 50 g białka (200 kcal) 1,7 ± 0,3. Po spożyciu równoważnej pod względem energetycznym ilości tłuszczów (oliwa) tj. 22 g (200 kcal) przyrost ten wynosił 1,6 ± 0,3. Tak więc spożywanie równoważnych pod względem wartości energetycznej ilości węglowodanów powoduje istotnie większe, reaktywne przyrosty wydzielania insuliny aniżeli spożycie równoważnych ilości białka, a także tłuszczów.
Jak wiadomo w otyłości brzusznej i w zespole metabolicznym podstawowym mechanizmem chorobotwórczym, a także czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest insulinoopornośc i hiperinsulinemia. Powoduje to, że również przyrosty wydzielania insuliny po spożyciu węglowodanów u tych osób są wyraźnie większe aniżeli po spożyciu równoważnych ilości białka lub tłuszczu. Powoduje to trudności w odtłuszczaniu ciała za pomocą żywienia zawierającego dużą ilość węglowodanów. Hiperinsulinemia kieruje bowiem przyswajane po posiłku węglowodany na drogę przemiany w tłuszcz i w przyrost tkanki tłuszczowej, hamując ich bezpośrednie spalanie. W tej sytuacji korzystne jest zastąpienie w żywieniu osób z otyłością brzuszną i zespołem metabolicznym węglowodanów przez białko. Nie można tego uczynić z podażą tłuszczów, ponieważ zwiększenie ich ilości powyżej 30% energetycznej wartości diety sprzyja hiperlipidemii i zwiększeniu ryzyka miażdżycy. Tej właściwości nie ma białko. Jak wykazały nowe obserwacje, zamiana około 30% zalecanej w typowym żywieniu osób z cukrzycą ilości węglowodanów, sprzyja u osób z otyłością brzuszną obniżeniu insulinooporności (HOMA) oraz obniżeniu średniego stężenia insuliny w surowicy krwi tak na czczo, jak i po posiłku. Jest to zjawisko ułatwiające odtłuszczenie ciała, a także zmniejszające ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u osób z otyłością i z zespołem metabolicznym.
W leczeniu tych pacjentów stosujemy w okresach 2-3 miesięcznych ze znaczną korzyścią dietę z umiarkowanym deficytem energetycznym (rzędu 200-500 kcal/dobę), bogatobiałkową o względnie i równoważnie zmniejszanej ilości węglowodanów i regularnej tak pod względem ilościowym (< 30% energii diety), jak i jakościowym (rodzaje tłuszczów) udziale tłuszczów. W diecie tej kontrolujemy też dzienną podaż błonnika przez zwiększenie spożycia jarzyn. Taki układ żywienia istotnie zwiększa skuteczność odtłuszczania ciała u osób z otyłością brzuszną i insulinoopornością, czyli z zespołem metabolicznym, zmniejszając jednocześnie zależne od tych zaburzeń ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Stosowanie takiej diety wymaga obserwacji i monitorowania zmian w poszczególnych składnikach zespołu metabolicznego. U osób z tendencją do zwiększenia stężenia LDL lub triglicerydów należy ją odrzucić po 4 tygodniach. Z tego względu, dla ułatwienia obserwacji, nazwaliśmy ją "dietą warszawską". Zawiera ona przeciętnie 35-40% wartości energetycznej diety w formie węglowodanów (pieczywo, kasze, kluski, makarony, ziemniaki, owoce), 35-40% w formie białka (kurczak, indyk, filety rybne, chudy biały ser, groch) oraz mniej niż 30% tłuszczów. Jednocześnie dla zwiększenia ilości błonnika poleca się kontrolowane spożycie niskowęglowodanowych jarzyn (jarzyny do każdego posiłku).
Lista produktów spożywczych, które można spożywać w czasie diety "warszawskiej"
Wybierając produkty żywnościowe do diety według indeksu glikemicznego należy ograniczać szczególnie spożycie tych produktów, których indeks jest większy od 50, a zupełnie usunąć te, których indeks jest większy od 80.
Stosując do diety wymienniki węglowodanowe, zmniejsza się ich ilość przeciętnie o 40% w stosunku do typowej diety cukrzycowej, np. z 20 do 12 na dobę.
Reguły dotyczące spożycia tłuszczów (< 30% energii pożywienia, zwiększenie spożycia tłuszczów jednonienasyconych) pozostają takie same jak w typowej diecie cukrzycowej. Lipidy krwi należy monitorować.
3. Dieta sztuczna w leczeniu otyłości
Przez pojęcie "dieta sztuczna" należałoby rozumieć jadłospis przyrządzany z produktów przygotowanych metodą przemysłową i dostępnych np. w postaci gotowych porcji w puszkach. Dieta tego rodzaju może być stosowana u tych osób otyłych, które nie potrafią lub nie chcą stosować zasad diet redukujących, a także u wykazujących brak zdyscyplinowania lub też nerwicowe podejście do leczenia. Diety sztuczne zalecać można także w leczeniu osób z bardzo silnie wykształconymi przyzwyczajeniami w żywieniu lub też w przypadkach trudności w prowadzeniu domowej kuchni dietetycznej. Koncentraty podawane w diecie sztucznej porcjowane bywają w racjach całodobowych, zawartych w jednej puszcze o znanej wartości energetycznej.
Wielu producentów proponuje produkty, które z jednej strony dostarczają bardzo mało energii (np. 500 Kcal na dobę), a z drugiej zapewniają pełny dowóz witamin, soli mineralnych i wody. Z ich pomocą można wytworzyć duży deficyt energetyczny, np. rzędu 1500-2000 Kcal na dobę, i w ten sposób przyspieszać tempo odtłuszczenia ciała. Są one jednak niebezpieczne szczególnie dla chorych na cukrzycę. Nie mogą w ogóle być stosowane u chorych z cukrzycą leczoną insuliną. W cukrzycy typu 2, nie leczonej insuliną i skojarzonej z otyłością, mogą być stosowane tylko ze specjalnych wskazań, przejściowo pod ścisłym, codziennym nadzorem lekarza. Mogą zaostrzać niedokrwienną chorobę serca, niewydolność nerek, uszkadzać wątrobę, powodować acetonurię i kwasicę.
Część 3
Wysiłek fizyczny w redukcji nadmiaru masy ciała
Skuteczne leczenie otyłości, zwłaszcza brzusznej, musi obejmować przeobrażenia w psychologicznym nastawieniu do spożywania pokarmów, wytrenowanie wstrzemięźliwości i umiejętności praktykowania diety odtłuszczającej, a także wprowadzenie więcej regularnego wysiłku fizycznego.
Aktywność ruchowa pomaga w utrzymaniu rezultatów odchudzania ponieważ:
Wysiłek fizyczny musi być dostosowany do indywidualnych możliwości chorego (rycina 2).
 |
| Rycina 2. Piramida zwiększania aktywności fizycznej. Zalecenie: jeśli prowadziłeś dotąd siedzący tryb życia, zacznij od wprowadzenia w życie wskazówek zamieszczonych w dolnej części piramidy i stopniowo przechodź do zaleceń podanych na jej wyższych piętrach |
Skuteczne stosowanie treningu leczniczego wymaga znajomości wielu praktycznych zasad.
Kwalifikacja do treningu
Ocena kliniczna przed treningiem
Przed rozpoczęciem treningu chory powinien być starannie zbadany. Zbiera się wywiady, wykonuje badanie fizykalne i badania dodatkowe, mające na celu rozpoznanie i ocenę ewentualnie występujących chorób. Ze względu na możliwość obecności utajonej postaci choroby niedokrwiennej serca zaleca się wykonanie EKG w czasie stopniowanego wysiłku. Pożyteczne jest także zbadanie reakcji presyjnej na wysiłek - może ona być zwiększona. U wielu chorych na cukrzycę typu 2 powstaje w czasie wysiłku nadciśnienie tętnicze.
Program treningu
Powinien uwzględniać szczególnie przydatne cechy wysiłku (tabela 9) (18).
| Tabela 9. Program treningu | |
| Wysiłek | Opis |
| Rodzaj | tlenowy, dynamiczny |
| Intensywność | 50-70% wartości maksymalnego pochłaniania tlenu |
| Czas trwania | 20-60 min |
| Częstość | 3-5 razy w tygodniu |
| Zapobieganie powikłaniom |
- stosowanie rozgrzewki i wychłodzenia po wysiłku - staranny wybór rodzaju i intensywności wysiłku - edukacja chorego - monitorowanie glikemii przez chorego i ćwiczeń przez personel medyczny |
| Tworzenie motywacji | - wysiłek przynoszący radośćdo treningu - wygodna pora i miejsce - wsparcie ze strony rodziny i lekarza |
Część 4
Farmakoterapia otyłości
Historia farmakologii otyłości obejmuje badania, stosowanie i odrzucanie bardzo wielu leków. Okazało się, że wiele leków może odgrywać wyłącznie rolę placebo lub też przynosić jedynie szkody. Te doświadczenia wskazują na potrzebę bardzo dużego krytycyzmu w farmakoterapii otyłości.
Iohimbina, efedryna. Do leków z grupy substancji pobudzających układ monoamin, których stosowanie może przejściowo hamować apetyt, można zaliczyć johimbinę i efedrynę. Ze względu jednak na działanie uboczne tych leków można je stosować przez krótki czas u osób, które nie mają medycznych przeciwwskazań.
Sibutramina. Lekiem hamującym apetyt zarejestrowanym w Polsce jest sibutramina. Sibutramina jest inhibitorem zwrotnego poboru serotoniny i noradrenaliny w zakończeniach, synapsach, nerwów. Jak wiadomo zwrotny pobór monoamin w zakończeniach nerwów jest głównym mechanizmem ustania działania neuroprzekaźników, sygnalizujących między innymi uczucie apetytu i głodu. Wiele leków, które pobudzają zwrotny pobór monoamin powoduje redukcję BMI. Sibutramina działa także w ośrodkach mózgowych, pobudza termogenezę. Do efektów ubocznych należą więc suchość w ustach, bezsenność, zwyżki ciśnienia tętniczego i częstości skurczów serca, bóle głowy.
Metformina. U osób otyłych z hiperglikemią biguanidy (np. metformina) zmniejszają apetyt i ułatwiają redukcję masy ciała. Mogą być też stosowane u osób z otyłością bez hiperglikemii. Ich działanie polega na zmniejszaniu insulinooporności i hiperinsulinemii.
Leki działające na wchłanianie jelitowe. Praktycznie ważną grupą są leki hamujące trawienie skrobi (np. akarboza: tabl. a 50 i 100 mg 2-3 x dziennie) lub tłuszczów (triglicerydów) (np. Orlistat - Xenical - kapsułki 120 mg 2-3 x dz.). Do działań ubocznych należą wzdęcia, skłonność do biegunek.
Wypełniacze. Do leków użytecznych należy także zaliczyć produkty, które nie podlegają trawieniu, a "wypełniają" żołądek, dając uczucie sytości (preparaty agaru).
Sedativa. Przy dużym nasilaniu stanów psychoemocjonalnych korzystne może być podanie leków uspokajających.
Otyłość wtórna. Przy istnieniu otyłości wtórnej leczenie farmakologiczne choroby podstawowej ułatwia redukcję nadmiernej masy ciała (np. tyroksyna w niedoczynności tarczycy, testosteron w hipogonadyzmie u mężczyzn itp.)
| Tabela 10. Leki zmniejszające insulinooporność |
|
Postępowanie po osiągnięciu redukcji nadmiaru tkanki tłuszczowej
Po osiągnięciu pożądanej masy ciała należy przez dłuższy czas realizować program podtrzymania zmniejszonej masy tkanki tłuszczowej. Wymaga to przebudowy stylu życia i zmiany zachowań. Wykazanie pozytywnych zmian w stanie zdrowia umacnia motywację chorego i ułatwia mu utrzymanie ograniczeń energetycznych w diecie przez długi okres.
Nie można zaprzestać kontroli jakości i ilości spożywanych produktów. Staranne wykonywanie tego zalecenia może zapobiec nawrotowi otyłości, co niestety zdarza się często.
Są osoby, które naprzemian odtłuszczają się i "odrabiają stratę masy ciała". Jest to tzw. efekt jo-jo, który wywiera zdecydowanie szkodliwy wpływ na zdrowie.
Piśmiennictwo:
