Summary
Psychiatric disorders are more frequent in patients suffering from epilepsy than in the general population but similarly frequent in patients suffering from other neurological diseases. Some researchers indicate the possibility of a common etiopathology of psychiatric disturbances and epilepsy as they may involve the same brain structures. Thus psychiatric symptoms may be a sign of an epileptic attack or both epilepsy and a psychiatric disorder may coexist. Although there are many studies on this topic the methodological differences among the studies make comparison of the results complicated. This study briefly reviews these problems.
Słowa kluczowe: leki przeciwpadaczkowe, neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne.
Keywords: antiepileptic drugs, neuroleptics, antidepressants.
Dr n. med. Iwona Kurkowska-Jastrzębska, dr n. med. Maria Barańska-Gieruszczak, dr n. med. Krystyna Niedzielska
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Wraszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska
Padaczka była zawsze wiązana z zaburzeniami psychicznymi. W XIX wieku opisujący padaczkę neurolodzy i psychiatrzy uważali, że jest to choroba degeneracyjna układu nerwowego, występująca rodzinnie, której nieodłączną cechą jest pogorszenie funkcji poznawczych i emocjonalnych obok powtarzających się napadów padaczkowych. Na początku dwudziestego wieku uważano, że choć padaczka nie zawsze musi być dziedziczna i nie musi prowadzić do upośledzenia funkcji poznawczych, to towarzyszy jej typowy zespół zaburzeń osobowości - zwanej osobowością padaczkową. Choć poglądy zmieniły się, większość badań wskazuje, że około połowa chorych na padaczkę ma różne problemy psychiatryczne, z których najczęstsze to: zaburzenia nastroju, lęk i zaburzenia psychotyczne (1). Pomimo jednak wielu badań, ze względu na trudności metodologiczne dotyczące podziału zaburzeń psychicznych w padaczce, porównanie badań epidemiologicznych między sobą napotyka na poważne trudności. Nie jest jasne, o ile więcej zaburzeń występuje u chorych na padaczkę w stosunku do chorych na inne choroby układu nerwowego czy inne choroby przewlekłe.
Wiadomo jednak, że chorzy na padaczkę mają większe ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych i że zależy ono od istnienia uszkodzeń mózgu, będących podłożem padaczki, przebytych urazów głowy, ciężkości i typu zespołu padaczkowego, wpływu leków przeciwpadaczkowych, czynników psychospołecznych oraz własnych zdolności poznawczych i emocjonalnych (2).
Nie ma jednej uznanej klasyfikacji zaburzeń psychicznych w padaczce i nie ma ogólnego przekonania, czy należy je w szczególny sposób wyodrębniać z zaburzeń psychicznych klasyfikowanych według ICD-10. Jednak specjaliści zajmujący się tym zagadnieniem, uważają za niezwykle ważne stworzenie jednej klasyfikacji opartej głównie na badaniu klinicznym i odpowiadającej istniejącym klasyfikacjom zaburzeń psychicznych. Pozwoliłoby to na przeprowadzenie rzetelnych badań epidemiologicznych i możliwość porównywania badań przeprowadzonych przez różne ośrodki (3).
Zaburzenia psychiczne w padaczce dzieli się zwyczajowo na śródnapadowe, okołonapadowe i międzynapadowe. W uproszczeniu można założyć, że dwie pierwsze grupy dotyczą zaburzeń psychicznych, będących wynikiem samych wyładowań padaczkowych w mózgu i stanowiące napady psychiczne lub ponapadowe stany zawężenia świadomości. Zaburzenia międzynapadowe mogą być towarzyszącymi padaczce chorobami psychicznymi, których etiologia może być lub nie zależna od padaczki. Do grupy tej należą wyodrębniane przez niektórych autorów zmiany osobowości towarzyszące padaczce skroniowej czy młodzieńczej padaczce mioklonicznej. Odrębnym zagadnieniem są też zaburzenia psychiczne wywoływane przez leki przeciwpadaczkowe.
Zaburzenia śródnapadowe
Jednym z rodzajów manifestacji wyładowań padaczkowych mogą być różnorodne zmiany nastroju i zachowania, takie jak np.: lęk, napady paniki, uczucia irracjonalnego strachu i zagrożenia, obniżenie nastroju, płaczliwość, podniecenie seksualne, iluzje, omamy, napadowy śmiech, obsesje, myśli natrętne, zaburzenia pamięci, uczucie déjá vu, splątanie i zachowania agresywne. Zwykle napady psychiczne (czyli w postaci objawów psychopatologicznych) towarzyszą napadom częściowym złożonym i wtórnie uogólnionym i zdarzają się przy zachowanej świadomości (stanowią część aury). Mogą jednak występować samodzielnie, bez zaburzeń świadomości lub następujących po nich napadach uogólnionych, a nawet przechodzić w zaburzenia psychiczne ponapadowe, np. stany oniryczne z omamami i urojeniami. W przypadku napadów psychicznych, występujących gromadnie przy zachowanej przytomności i przy braku innych objawów, często stawiane jest mylne rozpoznanie choroby psychicznej. Opisywano przypadki rozpoznania padaczki postawione po kilkunastu latach od początku choroby.
Podstawową cechą padaczki z napadami psychicznymi pozwalającą odróżnić je od zaburzeń w przebiegu chorób psychicznych jest ich
W napadach częściowych złożonych świadomość jest zaburzona, pacjent może znieruchomieć i przerwać wykonywane czynności, mogą wystąpić automatyzmy ruchowe, zaburzenia mowy. Takie zachowania są zwykle nieadekwatne do sytuacji i nie reagują na interwencję otoczenia. Oprócz obrazu klinicznego, pomocne do ustalenia rozpoznania padaczki są zmiany napadowe w EEG i ponapadowo podwyższony poziom prolaktyny. Najlepszym potwierdzeniem rozpoznania jest rejestracja wideo EEG pokazująca czynność napadową w trakcie zaburzeń psychicznych.
Większość zaburzeń psychicznych nie mających podłoża padaczkowego wygląda klinicznie inaczej. Zwykle trwają one dłużej i zachowania w trakcie występującego zaburzenia nie są stereotypowe, włączając w to napady paniki i wybuchy niekontrolowanego gniewu. Należy jednak pamiętać o wyjątkach. Napady psychiczne mogą przechodzić w zaburzenia ponapadowe i w ten sposób wyglądać na długotrwałe. Ważne wydarzenia życiowe lub stres mogą wywoływać lub zwiększać częstość napadów (4). Stany padaczkowe napadów psychicznych mogą manifestować się jako długotrwałe napady lęku, zmiany nastroju czy psychozy, nie do odróżnienia od ostrej schizofenii czy manii (5). Napady nieświadomości mogą być również rozpoznawane jako zaburzenia uwagi i koncentracji, o ile nie towarzyszą im objawy dodatkowe, jak np. mioklonie, mruganie, ziewanie.
Lęk jest najczęstszym objawem towarzyszącym napadom. Około 1/3 pacjentów z napadami częściowymi relacjonuje lęk jako typowy objaw aury (6). Lękowi mogą towarzyszyć omamy wzrokowe i słuchowe oraz objawy z układu autonomicznego: nudności, dyskomfort w nadbrzuszu, pocenie się, hiperwentylacja, tachykardia, zaczerwienienie skóry. Część autorów opisuje, że napady lęku mogą przybrać formę napadów paniki z towarzyszącym typowym uczuciem depersonalizacji czy derealizacji (7). Padaczkowe napady lęku wiązane są zwykle z ogniskiem wyładowań w prawej skroni, choć notowano również przypadki ognisk lewostronnych lub pozaskroniowych.
Depresja rzadziej niż lęk występuje podczas napadów padaczkowych. Około 1% pacjentów z ogniskiem w skroni zgłasza obniżenie nastroju podczas aury (8). Napadowe obniżenie nastroju i uczucie smutku obejmuje również patologiczne poczucie winy, poczucie beznadziei, braku wartości i myśli samobójcze. Pacjenci różnie relacjonują swoje odczucia i czasami nie wiążą ich z napadami. Powoduje to czasami nieprawidłowe rozpoznanie napadów psychicznych jako depresji reaktywnej lub jako pierwszych objawów depresji endogennej.
Napadowe objawy psychotyczne mogą przybierać różne formy. Omamy węchowe i smakowe zwykle występują razem z napadami częściowymi. Omamy słuchowe i wzrokowe częściej występują jako dźwięki i błyski, ale mogą przyjmować formę złożonych obrazów, mowy czy muzyki. Rzadziej występują natrętne myśli, prowadząc zwykle do dziwnych zachowań i choć występują napadowo, częściej są mylone z ostrą schizofrenią czy manią.
Napadowe zachowania agresywne i przemoc występują niezwykle rzadko, choć opisywane są przypadki agresji i przemocy pojawiające się w trakcie napadu padaczkowego (9,10). Najczęściej są one jednak chaotyczne i nie skierowane przeciwko komuś lub czemuś. Zwykle jest to krzyk, stereotypowe ruchy lub automatyzmy, które mogą doprowadzić do zniszczenia przedmiotów, ubrania itp.
W trakcie napadów rzadziej zdarzają się pozytywne odczucia i zachowania niż negatywne. Opisywane są jednak przyjemne doznania seksualne, uczucie zadowolenia, myśli religijne, euforia, radość. Napadowy śmiech bywa najczęściej niekontrolowanym automatyzmem czysto motorycznym, ale również może być wyrazem emocji, jeśli ognisko padaczkowe umiejscowione jest korowo, najczęściej w płacie skroniowym (11).
Leczenie
Podstawowym leczeniem zaburzeń śródnapadowych są leki przeciwpadaczkowe i dobra kontrola napadów. Równie ważne jest wsparcie psychologiczne zarówno pacjenta, jak i rodziny/opiekunów oraz nauczenie jak postępować w trakcie napadu, np. nie powstrzymywać gwałtownych zachowań jeśli prowadzą do nagromadzenia agresji, umiejętnie kierować pacjenta do miejsc bezpiecznych. Niezwykle ważne jest, aby poinformować i upewnić pacjenta i rodzinę, że to, co dzieje się z pacjentem jest wyrazem padaczki, a nie chorobą psychiczną czy świadomym postępowaniem.
W przypadkach zaburzeń psychotycznych związanych z napadem, nie poleca się stosowania neuroleptyków. Benzodiazepiny są czasami stosowane w napadowym lęku i niepokoju. We wszystkich przypadkach lęku i niepokoju polecane są za to różne formy psychoterapii, nauka radzenia sobie ze stresem, terapie behawioralne. Stwierdzono, że psychoterapia może nawet w istotny sposób zredukować częstość występowania napadów.
Zaburzenia okołonapadowe
Zaburzenia ponapadowe
Częstość ponapadowych zaburzeń psychicznych jest różna w zależności od badań klinicznych i zwykle jest oceniana na około 5-10%. Najczęściej opisywane są: zamroczenie ponapadowe, depresja, pobudzenie, psychozy omamowo-urojeniowe, mania, zachowania agresywne. Mogą trwać od kilku minut do kilku godzin, a nawet do kilku dni. Większe ryzyko wystąpienia zaburzeń ponapadowych jest związane z napadami gromadnymi, uogólnionymi napadami drgawkowymi i stanem padaczkowym. Ponapadowe zaburzenia psychiczne mogą wystąpić razem ze splątaniem czy zawężeniem świadomości bądź przy zachowaniu pełnej świadomości. Zwykle mijają samoistnie, ale czasami wymagają leczenia przeciwpsychotycznego.
Zamroczenie ponapadowe
Charakteryzuje się rozlanym zwolnieniem w EEG bez wyładowań napadowych, a klinicznie zawężeniem świadomości i sennością. Stany zwężenia świadomości z niepamięcią napadu są częste po napadach uogólnionych toniczno-klonicznych lub częściowych złożonych. Trwają zazwyczaj krótko, a powrót do stanu sprzed napadu jest zwykle stopniowy. W trakcie ich trwania wykonywane przez chorego czynności są zwykle niecelowe, chory może stawiać opór wobec podejmowanych wobec niego czynności. U niektórych chorych występują złożone automatyzmy, jak np. poszukiwania jakiś przedmiotów, ucieczka. Mogą im również towarzyszyć zaburzenia nastroju i emocji (12).
Psychozy
Psychozy ponapadowe występują u około10% chorych na padaczkę (12) i mają tendencję do rozwijania się w ciągu kilku godzin i dni po napadzie. Mogą trwać nawet tygodnie i mają tendencję do nawrotów. Dodatkowo, niektórzy autorzy opisują przypadki rozwinięcia się przewlekłej psychozy z objawami afektywnymi lub schizofrenopodobnymi z zaburzeń ponapadowych. Ryzykiem rozwinięcia takiej psychozy byłby: długi czas trwania padaczki przed wystąpieniem incydentu psychotycznego, lęk jako komponent aury, a w EEG w okresie międzynapadowym obustronna czynność napadowa oraz duże zmiany organiczne w mózgu (17).
Zaburzenia afektywne
Zmiany nastroju ponapadowe są dość częste i towarzyszą zwykle incydentom psychotycznym, szczególnie zamroczeniu ponapadowemu. Depresja ma tendencję do trwania bardzo długo po napadzie, chyba najdłużej spośród innych zaburzeń psychicznych (13). Nasilenie obniżenia nastroju może być niewielkie bądź ciężkie, prowadząc nawet do prób samobójczych (14). Depresja ponapadowa wiązana jest z ogniskiem padaczkowym jednostronnym (niezależnie czy prawo- czy lewostronnym) w płacie skroniowym lub czołowym (15). Lęk i niepokój ponapadowy występuje znacząco rzadziej niż depresja i bywa często podawany przez pacjentów i ich rodziny jako reakcja na zaistniały napad.
Mania i stany hipomaniakalne są rzadko opisywane jako element ponapadowych zaburzeń. Opisywane są zwykle jednokrotnie u danego pacjenta, nie stanowiąc stałego elementu stanu ponapadowego. Nie można więc wykluczyć, że są po prostu epizodem lub początkiem choroby afektywnej.
Agresja
Zachowania agresywne najczęściej występują w fazie ponapadowej i mogą towarzyszyć innym zaburzeniom psychicznym. Zachowania takie zwykle są stereotypowe, niecelowe i często nawracają, stanowiąc stały element zaburzeń ponapadowych. Zwykle też pokryte są niepamięcią (14)
Przednapadowe zaburzenia psychiczne
W okresie przednapadowym pacjenci często opisują poirytowanie, zmiany nastroju, depresję a nawet psychozy i agresywne zachowania trwające od kilku minut do kilkunastu godzin przed napadem (16). Objawy takie bardzo trudno odróżnić od zaburzeń międzynapadowych bądź od samych napadów i dlatego nie są wyróżniane przez większość autorów. Zaburzenia przednapadowe mogą mieć charakter falujący, zwykle jednak nasilają się do napadu, który powoduje ich ustąpienie (18).
Leczenie
Zaburzenia ponapadowe zwykle wymagają konsultacji lekarza psychiatry i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Dobra kontrola napadów jest również ważna, ale zwykle niewystarczająca. Zaburzenia psychotyczne, lęk i mania wymagają podawania neuroleptyków i leków przeciwlękowych, a leczenie prowadzi się długo w celu uniknięcia rozwinięcia się przewlekłych psychoz. Szczególnie mania wymaga długiego leczenia i ścisłej obserwacji, ponieważ jak wspomniano wyżej, zwykle stanowi pierwszy incydent choroby afektywnej dwubiegunowej, a bardzo rzadko jest elementem zaburzeń ponapadowych. Co ciekawe, pacjenci z przedłużonymi zaburzeniami ponapadowymi mają większe ryzyko wystąpienia psychoz międzynapadowych, dlatego wymagają ścisłego monitorowania w tym kierunku (19).
Leki moczopędne bywają pomocne w leczeniu przednapadowych zaburzeń, których przyczyną mogą być okołonapadowe zaburzenia wydzielania hormonów i retencja wody (20). Niektórzy pacjenci z objawami przednapadowymi starają się sprowokować napad, aby spowodować ich ustąpienie. Często czynnikiem prowokującym może być odstawienie leku przeciwpadaczkowego (19).
Zaburzenia międzynapadowe
Zaburzenia psychiczne międzynapadowe są niezależnymi od padaczki chorobami psychicznymi i poważnie komplikują leczenie i rokowanie padaczki. Większość badań wskazuje, że częstość występowania chorób psychicznych u chorych z padaczką jest większa niż w populacji ogólnej, ale porównywalna do populacji chorych na inne choroby neurologiczne i choroby przewlekłe (21). Dodatkowo badania zaburzeń psychicznych są często krytykowane za to, że prowadzone są w ośrodkach wyspecjalizowanych do leczenia padaczki, często przez neurologów i porównywane z danymi statystycznymi populacji ogólnej. Każdy z autorów przedstawia ponadto własne podejście do klasyfikacji uniemożliwiające przeprowadzenie porównania z innymi badaniami.
Podkreśla się, że zaburzenia międzynapadowe mogą wystąpić w każdym zespole padaczkowym, choć wydaje się, że najczęściej w padaczce płata skroniowego. Na rozwój zaburzeń psychicznych mają wpływ takie czynniki, jak: typ i ciężkość napadów, uszkodzenia i choroby mózgu niezwiązane z padaczką, zmiany strukturalne mózgu, upośledzenie czy otępienie, działania niepożądane leków przeciwpadaczkowych, problemy socjologiczne związane z chorobą i wszystkie inne czynniki zwiększające ryzyko chorób psychicznych.
Depresja i zespoły depresyjne
Częstość depresji w okresie międzynapadowym określa się na 22-77% w zależności od badań. Etiologia jest różnorodna i prawdopodobnie stanowi zespół czynników biologicznych, psychosocjologicznych i jatrogennych.
Jakkolwiek dużo pacjentów z padaczką relacjonuje epizody depresyjne w przeszłości lub leczy się z tego powodu, czynniki zależne od padaczki, takie jak: wiek zachorowania, czas trwania padaczki, rodzinne występowanie i umiejscowienie ogniska padaczkowego, nie korelują z ryzykiem zachorowania na depresję (22). Część badań jednak wskazuje na pozytywne korelacje depresji z padaczką płata skroniowego i ogniskiem w lewej półkuli (23). Przeprowadzone badania neuroobrazujące z pomocą SPECT wykazują też zwiększone ryzyko depresji w przypadku lewostronnego ogniska padaczkowego skroniowego z jednoczesnymi zaburzeniami przepływu krwi w płacie czołowym (24).
Badania epidemiologiczne przebiegu choroby po leczeniu operacyjnym padaczki zwracają uwagę na związek takiego leczenia z depresją. Reuber i wsp. zauważył u chorych po lobektomii skroniowej, że zmniejszenie liczby napadów, czyli dobry wynik operacji był czynnikiem decydującym o zmniejszeniu objawów/incydentów depresyjnych u pacjentów (25). Świadczyć to może, po pierwsze, że w badanej grupie występowała głównie depresja reaktywna lub, jak sugerują autorzy, mechanizm powstawania depresji międzynapadowej u osób z padaczką skroniową jest zależny od aktywności napadowej w mózgu. Tym samym usunięcie ogniska padaczkowego w skroni odwracałoby zaburzenia prowadzące do depresji.
W wieloośrodkowym badaniu leczenia operacyjnego padaczki stwierdzono jednak, że poprawa objawów depresyjnych czy zmniejszenie liczby incydentów depresyjnych u osób operowanych jest znaczna w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji, ale po roku wyniki nie są już tak przekonywające, pomimo utrzymywania się poprawy samej padaczki (26).
Badanie przeprowadzone u 49 pacjentów 10 lat po operacji lobektomii skroniowej wykazało, że depresja występowała nadal u 53% pacjentów ze stwierdzoną wcześniej depresją oraz u 10% operowanych, którzy poprzednio nie mieli epizodów depresyjnych (27). Pacjenci z wcześniej rozpoznaną depresją mieli oczywiście większe ryzyko rozwinięcia jej po operacji niż pacjenci bez depresji w wywiadzie. Dodatkowo czynnikami ryzyka depresji po operacji były deficyty neurologiczne przedoperacyjne, starszy wiek, napady uogólnione oraz zaburzenia afektywne u członków rodziny (28).
Za powstawanie depresji pooperacyjnej odpowiedzialna jest być może dysfunkcja układu limbicznego lub nowe problemy psychologiczne i socjologiczne które pojawiły się po operacji (25). Dysfunkcja układu limbicznego sugerowana przez autorów, spowodowana byłaby nadmiernym jego hamowaniem poprzez wykształcone w przebiegu padaczki mechanizmy hamujące (29).
Na rozwój depresji w padaczce ogromny wpływ mają czynniki psychologiczne i socjologiczne, włączając w to niedostateczną pomoc socjalną i zasoby materialne, społeczny lęk przed padaczką i izolację, stygmatyzację wynikającą z choroby. Dodatkowo wiąże się z tym słaba kontrola nad sobą samym (zależność od występujących napadów) i niska samoocena, dostosowywanie trybu życia do choroby, np. zmiana czy wybór pracy, niemożność prowadzenia samochodu. Dla niektórych pacjentów niemożność przewidzenia i kontrolowania napadów wiąże się tendencją do "poddania się", a co za tym idzie do depresji, poczucia beznadziejności i braku motywacji do działania.
Depresja wiąże się próbami samobójczymi, które występują 4 razy częściej u osób z padaczką niż w populacji ogólnej i 25 razy częściej u osób z padaczką skroniową (30).
Zespoły depresyjne
Szacuje się, że częstość występowania zespołów subdepresyjnych (dystymii) w populacji wynosi około 3% (31). Dystymia charakteryzuje się obniżonym nastrojem z towarzyszącymi często zaburzeniami pamięci i koncentracji, brakiem odczuwania przyjemności, bezsennością, osłabieniem lub uczuciem zmęczenia, obniżonym poczuciem własnej wartości, uczuciem bezsilności. Choć obawy nie są bardzo nasilone, zwykle mają charakter przewlekły i nie leczone nie ustępują.
W padaczce opisywane są często międzynapadowe zaburzenia nastroju o charakterze nawracających epizodów dystymii trwające od kilkunastu godzin do wielu tygodni (15). Obniżeniu nastroju towarzyszą zwykle nerwowość, bezsenność, lęk, dysforia, a czasami agresja. Wielu pacjentów z epizodami dystymii ma towarzyszące inne choroby psychiczne, jak zespół lęku uogólnionego, depresję endogenną, czy uzależnienie od alkoholu. Tebartz i wsp. (32) wykazali, że pacjenci z padaczką i dystymią mają powiększone ciało migdałowate w badaniu rezonansu magnetycznego. Uważa się, że pacjenci z dystymią wymagają leczenia przeciwdepresyjnego, a niektóre badania kliniczne wykazały, że chorzy na padaczkę gorzej odpowiadają na leczenie niż pacjenci bez padaczki.
Choroba dwubiegunowa występuje w padaczce nie częściej niż w populacji ogólnej. Tylko kilka doniesień opisuje epizody manii w okresie międzynapadowym, wiążąc je z ogniskiem padaczkowym w prawej półkuli (13). Opisywane są też przypadki stanów hipomanii, szczególnie u chorych z napadami częściowymi.
Pacjenci z padaczką narażeni są na wiele czynników stresogennych wynikających z przewlekłej choroby, dodatkowo słabo akceptowanej w społeczeństwie, zależności od innych i niemożności samokontroli, trudności z pracą, a także wynikających z działań niepożądanych leków. Dlatego też mogą mieć obniżony nastrój w odpowiedzi na stres czy rozwinąć depresję reaktywną.
Zespoły lęku uogólnionego i napadowego
Chorzy na padaczkę częściej chorują na zespoły lękowe, takie jak: lęk napadowy, zespoły lęku uogólnionego, fobie, zespoły obsesyjno-kompulsywne. Podobieństwo między pewnymi cechami napadów częściowych i zaburzeń lękowych sugeruje być może podobną etiologię obu chorób, na przykład dysfunkcję układu limbicznego. Zespoły lęku wiązane są przez niektórych autorów z padaczką płata skroniowego, szczególnie z ogniskiem w lewej skroni oraz z towarzyszącą depresją (27).
Zaburzenia psychotyczne
Zaburzenia psychotyczne dość często występują u chorych na padaczkę. Czynnikami ryzyka ich wystąpienia są: wyładowania napadowe obustronne w okolicach skroniowych, obecność zmian patologicznych w mózgu, falujący przebieg choroby (okresowe zwiększanie częstości napadów i okresy przerwy w napadach). Zaburzenia wytwórcze jak omamy, urojenia czy inne objawy psychotyczne mogą towarzyszyć również chorobom afektywnym. Międzynapadowe psychozy nie mają cech pozwalających odróżnić je od psychoz występujących u osób bez padaczki. Najczęściej opisywane są psychozy schizofrenopodobne i zespoły paranoidalne. Odrębną, trudną do klasyfikacji i kontrowersyjną grupę stanowią tzw. psychozy alternatywne. Definiuje się je jako psychozy, które powstają jakby w zastępstwie napadów padaczkowych. Nie wynikają bezpośrednio z napadów, ale podstawową ich cechą jest ustąpienie lub zmniejszenie liczby napadów i normalizacja zapisu EEG (zmniejszenie liczby iglic o co najmniej 50% - tzw. wymuszona normalizacja - pojęcie stworzone przez Landolta). Objawy ich mogą być różne, od zespołów omamowych do trwających kilka tygodni zespołów urojeniowych, czy zespołów lękowych (33). Objawy psychozy ustępują samoistnie lub mogą trwać wiele tygodni, wymagając włączenia neuroleptyków. Czynnikiem ryzyka rozwoju takiego stanu są, obok pozytywnego wywiadu zaburzeń psychicznych, nagłe ustąpienie napadów i za szybkie włączanie leków. Etiologia psychoz alternatywnych nie jest znana. Uważa się, że może wynikać ze zmian w produkcji/wydzielaniu neurotransmiterów w układzie limbicznym spowodowanych wyładowaniami padaczkowymi, z zaburzenia regulacji układów GABA-ergicznego i dopaminergicznego, z zaburzeń w systemie aktywującym tworu siatkowatego lub ze stanu padaczkowego wywodzącego się z układu limbicznego (33).
Leczenie zaburzeń międzynapadowych
Leczenie psychoz międzynapadowych u osób z padaczką nie odbiega od schematu leczenia osób bez padaczki i obejmuje, oprócz indywidualnie dobranego neuroleptyku, edukację i wsparcie psychologiczne rodziny i pacjenta. Powinno być prowadzone przez lekarza psychiatrę przy stałej współpracy z neurologiem.
Wielu autorów zwraca uwagę na potrzebę stosowania mniejszych dawek leków u chorych na padaczkę w stosunku do innych chorych psychicznie, częste interakcje leków przeciwpadaczkowych z lekami stosowanymi w leczeniu zaburzeń psychicznych i częstsze występowanie działań niepożądanych.
Ważnym działaniem niepożądanym leków przeciwdepresyjnych i neuroleptyków jest obniżanie progu drgawkowego. Ryzyko wywołania napadów padaczkowych zależy od rodzaju leku, jego dawki, stężenia we krwi i czynników indywidualnych pacjenta. Zwiększone ryzyko związane jest z przedawkowaniem lub ze stosowaniem wysokich dawek terapeutycznych tych leków (41). Jak wynika jednak z badań klinicznych, dodatkowe napady padaczkowe wywołane przez neuroleptyki i leki przeciwdepresyjne nie są dużym problemem. Częstość napadów padaczkowych jest zwykle niezmieniona lub nawet zmniejszona u większości pacjentów z padaczką przyjmujących leki psychotropowe (42).
Z leków przeciwdepresyjnych wysokim ryzykiem wywołania napadu padaczkowego obarczone są: bupropion, klomipramina, maprotylina, a najniższym leki blokujące wychwyt zwrotny serotoniny i inhibitory MAO.
Neuroleptyki związane są z 1% ryzykiem wystąpienia drgawek (33). Większym potencjałem padaczkowym charakteryzują się nietypowe neuroleptyki i neuroleptyki słabe. Klozapina powoduje na przykład napadowe wyładowania iglic w EEG i ryzyko wystąpienia drgawek jest zależne od dawki. Nowe neuroleptyki jak risperidon, olanzapina, ziprasidon maja znacznie mniejsze właściwości obniżające próg drgawkowy.
Z leków przeciwlękowych jedynie buspiron, agonista receptora serotoninowego, ze względu na obniżanie progu drgawkowego, jest przeciwwskazany do leczenia stanów lękowych u chorych na padaczkę.
Elektrowstrząsy. Kontrowersyjną, ale dopuszczalną według niektórych autorów metodą leczenia ciężkiej depresji u osób z padaczką są elektrowstrząsy. Oprócz udowodnionego szybkiego efektu przeciwdepresyjnego, opisywano zmniejszenie częstości napadów po zastosowaniu EW (43). EW mogą jednak sprowokować stan padaczkowy napadów drgawkowych lub niedrgawkowych, lub zwiększyć częstość napadów.
Wpływ leczenia przeciwpadaczkowego na zaburzenia psychiczne
Leki przeciwpadaczkowe mają zarówno pozytywny, jak i negatywny wpływ na stan psychiczny pacjentów. Zaburzenia psychiczne związane z przyjmowaniem leków przeciwpadaczkowych zależą przede wszystkim od ich działania farmakologicznego, dawki, szybkości wprowadzania, rodzaju leczenia (mono- czy politerapia). Wpływ na ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych polekowych ma również poziom kwasu foliowego i tryptofanu oraz choroba psychiczna w wywiadzie (34). Najczęściej leki przeciwpadaczkowe wywołują depresję i zaburzenia zachowania, rzadko psychozy.
Ketter i wsp. (35) podzielił leki przeciwpadaczkowe na dwie kategorie zgodne z ich działaniem psychotropowym: na leki o działaniu hamującym i pobudzającym. Leki o działaniu hamującym takie jak barbiturany, benzodiazepiny, kwas walproinowy, gabapentyna, tiagabina i wigabatryna zwiększają efekt działania neurotransmitera hamującego - kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Powodują depresję, zmęczenie, spowolnienie psychoruchowe i przyrost masy ciała. Mają działanie uspokajające, przeciwlękowe i przeciwmaniakalne. Leki zmniejszające wydzielanie kwasu glutaminowego, neurotransmitera pobudzającego, takie jak lamotrygina i felbamat, mają działanie aktywizujące, przeciwdepresyjne i mogą nasilać lęk. Topiramat działa poprzez oba mechanizmy i dlatego jego efekt może być różny. Autorzy sugerują, że dobry efekt leczniczy i uniknięcie działań niepożądanych można uzyskać lecząc pacjentów z pobudzeniem, bezsennością itp. lekami uspokajającymi, a pacjentów z tendencją do obniżenia nastroju lekami aktywizującymi.
Fenobarbital, jeden z najstarszych leków przeciwpadaczkowych, może powodować depresję, zmiany zachowania i zaburzenia poznawcze. Fenytoina powoduje zależne od dawki zaburzenia, takie jak: irytację, senność, spowolnienie psychoruchowe i zaburzenia poznawcze. Z drugiej strony odstawienie fenobarbitalu czy fenytoiny może wyzwolić depresję, lęk, hipomanię czy zaburzenia urojeniowe. Zaburzenia te występują zwykle pod koniec stopniowego odstawiania leku i wymagają ponownego jego włączenia. Ustępują po około 2 tygodniach od powrotu jego przyjmowania (35).
Karbamazepina i kwas walproinowy mogą powodować łagodne zaburzenia poznawcze. Mają wyraźne działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe i stosowane są jako leki stabilizujące nastrój w chorobie afektywnej, jedno- i dwubiegunowej.
Leki GABA-ergiczne, jak wigabatryna, tiagabina i gabapentyna, wiążą się z dość częstym występowaniem depresji, nawet do 10%, wśród pacjentów przyjmujących te leki (36,37). Tiagabina może wywołać depresję szczególnie u osób z zaburzeniami psychicznymi. Felbamat może nasilać istniejące zaburzenia, szczególnie bezsenność i lęk. Topiramat może powodować psychozy, zaburzenia zachowania (zachowania agresywne, pobudzenie), rzadziej depresję. Zaburzenia psychiczne związane z leczeniem topiramatem zależą w pewnym stopniu od dawki początkowej i szybkości wprowadzania leku, jak również od występowania wcześniejszego u pacjenta (lub rodzinnie) zaburzeń psychicznych. Pozwala to mieć nadzieję, że powolne wprowadzanie leku pozwoli ich uniknąć (38). Lamotrygina, gabapentyna i topiramat rzadko wiązane są z obniżeniem nastroju u pacjentów i stosowane są jako leki stabilizujące nastrój u pacjentów niechorujących na padaczkę. Mało danych jest odnośnie lewetiracetamu, ale opisywane są nieliczne przypadki zaburzeń zachowania w trakcie leczenia; wydaje się, że nie ma zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń psychotycznych czy depresji (36). Po wielu latach stosowania leków przeciwpadaczkowych, szczególnie fenytoiny i kwasu walproinowego, może wystąpić też trwałe zaburzenia funkcji poznawczych i otępienie (34).
Psychozy są stosunkowo rzadkim powikłaniem terapii prawie wszystkich leków przeciwpadaczkowych, włączając w to przede wszystkim wigabatrynę, prymidon, benzodiazepiny, karbamazepinę, etosuksymid i fenytoinę (12).
Czasami rozwijająca się psychoza może być jedynym objawem toksycznego poziomu leku, jak w przypadku fenytoiny, czy też może być związana z zaburzeniami metabolicznymi spowodowanymi przez lek, np. psychoza związana z niskim poziomem sodu wywołanym karbamazepiną.
Stymulacja nerwu błędnego stosowana w leczeniu padaczki ma pozytywny wpływ na myślenie i zachowanie (39), choć opisano w trakcie takiego leczenia ostrą psychozę wywołaną przerwaniem napadów, czyli wymuszoną normalizację po zastosowaniu stymulacji (40).
Podsumowanie
Zaburzenia psychiczne w padaczce są niezwykle ważnym czynnikiem rokowniczym i występują często, stanowiąc istotny problem kliniczny. Niestety brak jest badań epidemiologicznych pozwalających rzetelnie ocenić występowanie, rodzaj i przebieg schorzeń psychicznych u chorych na padaczkę. Brak też jest nadal jednorodnej klasyfikacji zaburzeń psychicznych w padaczce, która umożliwiałaby ich przeprowadzenie (3). Nadal otwartą sprawą jest też związek pomiędzy etiopatogenezą padaczki i chorób psychicznych. Wiele badań potwierdza fakt, że niektóre zespoły padaczkowe, jak np. padaczka z ogniskiem w skroni, wiążą się w istotny sposób z większym ryzykiem występowania zaburzeń psychicznych. Poznanie tych związków wpłynie na pewno na rodzaj terapii i na dobór leków przeciwpadaczkowych, a tym samym na skuteczność leczenia przeciwpadaczkowego.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Iwona Kurkowska-Jastrzębska
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii
Al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa
tel. 022 458 25 37
e-mail: kurkowsk@ipin.edu.pl
Piśmiennictwo:
