Summary
The prevalence of diabetes mellitus is increasing worldwide. Cardiovascular disease is a major consequence of this chronic condition. Outcomes after percutaneous coronary interventions (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG) are worse in patients with diabetes mellitus (DM) compared with those without DM. Coronary stent implantation compared with balloon angioplasty has improved the clinical outcomes of diabetic patients mainly as a result of reduction in restenosis rate. Drug eluting stents have shown the ability to reduce restenosis. The purpose of this review is to summarize the current state of evidence of the effectiveness and safety of drug eluting stents in diabetic patients.
Słowa kluczowe: stenty uwalniające leki, restenoza, cukrzyca.
Keywords: drug eluting stents, restenosis, diabetes mellitus.
Lek. Urszula Sudnik, dr n. med. Hanna Bachórzewska-Gajewska, dr hab. n. med Sławomir Dobrzycki
Klinika Kardiologii Inwazyjnej SPSK AM w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med Sławomir Dobrzycki
Główną przyczyną zgonów w populacji pacjentów z cukrzycą typu 2 pozostaje nadal choroba niedokrwienna serca. Jednak dzięki postępowi medycyny możliwe jest coraz skuteczniejsze leczenie tej grupy chorych. Agresywne leczenie hipoglikemiczne, przeciwpłytkowe oraz hipolipemizujące umożliwia coraz lepsze wyrównanie parametrów metabolicznych cukrzycy, oddalając w czasie wystąpienie powikłań narządowych. Metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego: pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) oraz zabiegi przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) mają gorsze wyniki odległe w grupach chorych z cukrzycą w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy (1-5).
Pacjenci z cukrzycą w badaniu koronarograficznym wykazują odrębności w porównaniu do osób bez cukrzycy. Charakteryzują się występowaniem choroby wielonaczyniowej, o rozsianym charakterze zmian miażdżycowych, o małym kalibrze naczyń; zmiany miażdżycowe zlokalizowane są w obwodowych odcinkach tętnic wieńcowych (6). Przeprowadzenie badania koronarograficznego naraża chorych z cukrzycą na częstsze powikłania, szczególnie na wystąpienie nefropatii kontrastowej. Leczenie inwazyjne choroby wieńcowej u pacjentów z cukrzycą zmniejsza objawy dławicy piersiowej, nie rozwiązuje jednak problemu samej choroby. Cukrzyca jako choroba metaboliczna pogarsza efekty przeprowadzanych zabiegów.
W ostatniej dekadzie spektakularny rozwój kardiologii inwazyjnej, angioplastyka wieńcowa najpierw z użyciem stentów metalowych, a następnie stentów powlekanych, stworzyła większe możliwości leczenia inwazyjnego pacjentów z cukrzycą, do tej pory dyskwalifikowanych z wielu procedur, ze względu na częste w tej grupie chorych zjawisko restenozy.
Choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną przedwczesnych zgonów wśród chorych na cukrzycę typu 2. W tej grupie choroba niedokrwienna jest odpowiedzialna za około 70% zgonów. Z ostatnio opublikowanego badania epidemiologicznego POLSCREEN wynika, że problem cukrzycy typu 2 dotyczy 22% mężczyzn i 24% kobiet z rozpoznaną chorobą wieńcową (7).
Definicja restenozy
Restenoza, czyli nawrót zwężenia po zabiegu agioplastyki występuje w około 20-30% przypadków. Za angiograficzne kryterium restenozy przyjmuje się zwężenie poszerzanej uprzednio zmiany >50% światła (8).
Kliniczne kryteria restenozy to:
Przyjmuje się, że wymienione kryteria świadczą o restenozie, jeżeli wystąpią w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po zabiegu PCI (8). Pacjenci, u których na podstawie kryteriów klinicznych i angiograficznych, rozpoznano nawrót zwężenia mogą być leczeni angioplastyką balonową, ponowną angioplastyką z użyciem stentu niepowlekanego (BMS, bare metal stent), brachyterapią wewnątrznaczyniową czy angioplastyką z użyciem stentu uwalniającego leki (DES, drug-eluting stent). Restenoza zazwyczaj nie prowadzi do poważnych incydentów sercowych (zawał serca, zgon), ale ponieważ wymaga kolejnych zabiegów, pogarsza komfort życia pacjentów i zwiększa koszty leczenia.
Krótka historia od angioplastyki balonowej, przez stenty metalowe do stentów uwalniających leki antyproliferacyjne
W pierwszym okresie stenty wieńcowe wykorzystywane były jako zabezpieczenie rozwarstwienia tętnicy w wyniku angioplastyki balonowej i uniknięcie pomostowania tętnic wieńcowych w trybie nagłym. W kolejnym etapie badań klinicznych udowodniono, że stenty wieńcowe w porównaniu z angioplastyką balonową zmniejszają występowanie po zabiegu poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych (MACE, major adverse cardiac events), głównie dzięki zmniejszeniu częstości reinterwencji. Kolejne, liczne, randomizowane badania (9-13) wykazały niezależnie, że stenty wieńcowe istotnie zmniejszają częstość występowania angiograficznej restenozy oraz potrzebę wykonywania ponownej angioplastyki. Implantacja metalowych stentów, z którymi wiązano dużą nadzieję, nie rozwiązała jednak wszystkich problemów, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą.
W badaniu STRESS (14) analiza podgrup pacjentów z cukrzycą poddawanych angioplastyce wykazała istotnie zmniejszony odsetek chorych z restenozą po implantacji stentu (24% vs 60% w porównaniu z grupą angioplastyki balonowej), zmniejszenie konieczności ponownej rewaskularyzacji leczonego zwężenia (TLR, target lesion revascularization) w grupie angioplastyki z zastosowaniem stentów (31% vs 13%, p<0,03). Ale problem restenozy pozostał, szczególnie u pacjentów z cukrzycą wymagających leczenia insuliną (15-18).
Długoterminowe obserwacje leczenia choroby wieńcowej za pomocą PTCA w tej grupie chorych udowodniły po raz kolejny, że cukrzyca znacznie pogarsza kliniczne i angiograficzne odległe wyniki angioplastyki, wiąże się wyższą śmiertelnością, częstością zawałów czy koniecznością ponownej rewaskularyzacji oraz jest niezależnym czynnikiem restenozy (19). Stąd podjęto działania w celu opracowania stentów z aktywną powłoką, która hamowałaby ten proces. Obecnie są to stenty uwalniające leki (DES).
Implantacja stentu to proces trombogenny. Na metalowej powierzchni stentu dochodzi do aktywacji płytek, układu dopełniacza i czynników krzepnięcia, co może prowadzić do wykrzepiania na powierzchni stentu. Zjawiskiem nieodłącznie związanym z implantacją protezy naczyniowej jest rozrost nowej błony wewnętrznej, neointimy, będącej wyrazem procesów gojenia i bliznowacenia. Nowotworzenie neointimy leży u podłoża nawrotowego zwężenia po zabiegu angioplastyki wieńcowej, czyli restenozy. Próbując ograniczyć te zjawiska, stenty ze stali nierdzewnej powlekano różnymi substancjami. Spośród aktualnie stosowanych leków antyproliferacyjnych wymienić należy sirolimus (Rapamycyna) oraz paklitaksel (Taksol). Skuteczne działanie, uwalnianych z powłoki stentu leków antyproliferacyjnych, spowodowało znaczne zmniejszenie tworzenia neointimy, ograniczając problem restenozy.
Stenty uwalniające leki składają się z trzech części: platforma-stent, nośnik leku -polimer oraz środek zapobiegający restenozie - lek. Nośnik musi w sposób kontrolowany uwalniać dawki leku w określonym czasie, nie wywoływać miejscowego zapalenia ściany naczynia i otaczających tkanek. Zaś lek powinien hamować kaskadę zdarzeń, która prowadzi do powstania neointimy po implantacji stentu.
Próby i badania kliniczne
Pierwsze korzystne próby kliniczne przeprowadzono ze stentami uwalniającymi sirolimus (SES, sirolimus-eluting stents). Sirolimus to makrocykliczny lakton mający silne działanie antyproliferacyjne, przeciwzapalne i immunosupresyjne. Wyniki pierwszych badań z użyciem stentów powlekanych sirolimusem przyjęte były entuzjastycznie. W grupach chorych z implantacją SES badanie IVUS wykonywane po 6 miesiącach (21) i po 4 latach (20) wykazało minimalną hiperplazję neointimy w implantowanych stentach. W badanych grupach nie zanotowano żadnego przypadku zakrzepicy w stencie, zawału serca, czy konieczności ponownej rewaskularyzacji. Zapoczątkowało to szereg badań z wykorzystaniem stentów powlekanych sirolimusem (RAVEL 2002, SIRIUS 2003, E-SIRIUS 2003, C-SIRIUS 2004) (22-25), z próbą odpowiedzi na pytanie czy stenty uwalniające leki antyproliferacyjne skutecznie zredukują problem restenozy. Obiecującym doniesieniem były wyniki badania RAVEL (22), w którym w grupie pacjentów z implantacją stentu SES, zdumiewająco, nie zaobserwowano zjawiska restenozy (w porównaniu z 26,6% odsetkiem w grupie BMS).
Pierwszym dużym badaniem, w którym oddzielnie analizowano pacjentów z cukrzycą było badanie SIRIUS 2003 (23), którym objęto 1058 pacjentów ze stwierdzoną w badaniu koronarograficznym pojedynczą de novo zmianą w tętnicy wieńcowej. Chorzy randomizowani byli do dwóch grup ze stentem uwalniającym sirolimus (SES) oraz do grupy ze stentem metalowym (BMS).
Cukrzyca obecna była u 279 (26%) pacjentów (131 z nich otrzymało SES, 148 BMS), 778 pacjentów bez cukrzycy (402 z nich otrzymało SES, 376 BMS). Należy podkreślić, że grupa chorych z cukrzycą charakteryzowała się częstszym występowaniem nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej trójnaczyniowej, niższej frakcji wyrzutowej, mniejszej średnicy naczynia w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy. Ośmiomiesięczna obserwacja potwierdziła redukcję konieczności ponownej rewaskularyzacji rozszerzanego zwężenia (TLR) w grupie pacjentów z cukrzycą z 22,3% z BMS do 6,9% z SES (p<0,001), u pacjentów bez cukrzycy z 14,1% do 2,99% (p<0,001). Poważne niepożądane zdarzenia sercowe (MACE) w grupie z cukrzycą uległy redukcji z 25% z BMS do 9,2% z SES, a w grupie pacjentów bez cukrzycy z 16,5% do 6,5%. Zastosowanie SES w grupie chorych z cukrzycą zmniejszało restenozę z 50,5% do 17,6%, a w grupie bez cukrzycy z 30,7% do 6,1%, ponadto zmieniając obraz angiograficzny restenozy w obu grupach, z restenozy rozlanej do restenozy ogniskowej (23). Analiza kolejnych podgrup chorych z cukrzycą, leczonych insuliną vs leczonych lekami doustnymi i dietą, pokazała że istotna redukcja restenozy w SES nie dotyczy chorych wymagających intensywnej insulinoterapii (50% BMS vs 35% SES; p=0,38).
To badanie jako pierwsze zasygnalizowało, że stenty uwalniające sirolimus nie rozwiązują do końca problemu restenozy, znacznie zmniejszają jej częstość, ale w grupie pacjentów z cukrzycą odsetek nawrotu zwężenia jest nadal wysoki.
Drugim stentem poddanym licznym próbom klinicznym był stent polimerowy uwalniający paklitaksel (PES, paclitaxel-eluting stents). Paklitaksel to silny lek antyproliferacyjny, który hamuje depolimeryzację mikrotubul. Na przestrzeni lat 2002-2004 powstała cała grupa badań o akronimie TAXUS. Pierwsze trzy TAXUS I, II i IV to potwierdzenie bezpieczeństwa implantacji oraz stworzenie modelu stentu o powolnym uwalnianiu leku-paklitakselu (26-28).
W badaniu TAXUS IV 1314 pacjentów randomizowano do angioplastyki z użyciem stentu metalowego oraz stentu pokrytego paklitakselem (PES). Po 9 miesiącach angiograficznie oceniona restenoza w grupie z PES została zredukownana z 26,6% do 7,9%, a konieczność ponownej rewaskularyzacji w obrębie tego samego naczynia u pacjentów po implantacji PES wynosiła 4,7%, w porównaniu do 12,0% w grupie BMS. Podkreślić jednak należy, że kontrola angiograficzna dotyczyła jedynie 732 pacjentów, a w grupie chorych z cukrzycą (32% populacji badania TAXUS IV) 68% pacjentów nie było objętych 9-miesięczną kontrolą angiograficzną. Konieczność ponownej rewaskularyzacji rozszerzanego naczynia (TLR) oceniana była na podstawie klinicznych kryteriów restenozy, głównie objawów dławicy, co w przypadku chorych z cukrzycą i wystepującym u około 30% z nich zespołem niemego niedokrwienia, mogła nie być wiarygodnym sposobem. W grupie pacjentów z cukrzycą leczonych lekami doustnymi angiograficzna restenoza pojawiła się u 29,7% chorych po implantacji BMS, 5,8% po implantacji PES, zaś w grupie pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną angiograficznie, restenoza rozpoznana była u 42,9% pacjentów po implantacji BMS w porównaniu z 7,7% PES (28).
Na podstawie przedstawionych badań jednoznaczna rekomendacja stentów uwalniających leki antyproliferacyjne pacjentom z cukrzycą typu 2 nie była możliwa (29). Ponadto w powyższych badaniach nie poruszono problemu sposobu leczenia cukrzycy (ogólne podziały na pacjentów otrzymujących insulinę i niewymagających insuliny), kontroli parametrów wyrównania cukrzycy i ich wpływu na częstość występowania restenozy. Dane odnośnie częstości zjawiska restenozy u chorych z cukrzycą pochodziły jedynie z analiz podgrup randomizowanych badań, do których włączani byli głównie pacjenci z chorobą jednonaczyniową, z relatywnie dużymi naczyniami (>2,5 mm). Nieliczne badania dotyczyły jedynie pacjentów z cukrzycą poddawanych zabiegom angioplastyki. Pierwsze badanie zaprojektowane w ten sposób to badanie DIABETES (30), w którym zrandomizowano 160 chorych z cukrzycą (2/3 otrzymujących leki doustne, 1/3 insulinoterapię) do dwóch grup: ze stentem uwalniającym sirolimus SES (80 chorych) oraz z stentem metalowym BMS (80 chorych). Populacja objęta badaniem charakteryzowała się częstszym występowaniem choroby trójnaczyniowej - 65%, niewydolności nerek z klirensem kreatyniny <60 mL/min- 32% oraz niewystarczającą kontrolą glikemii, HbA1c >7% -51%. W 270-dniowej obserwacji poważne niepożądane zdarzenia sercowe (MACE) wystąpiły znacznie rzadziej w grupie z SES (36,3% vs 10,0%, p<0,001), podobna zależność dotyczyła konieczności ponownej rewaskularyzacji leczonego zwężenia (31,3% vs 6,3%, p<0,001). Późna zakrzepica nie wystąpiła w grupie z SES. W badaniu tym angioplastyka z użyciem stentu SES wiązała się ze znaczącą redukcją ryzyka restenozy (OR 0,97, 95% CI 0,10 do 0,76 p=0,01). Badanie to wykazało, że implantacja stentów SES jest bezpieczna u pacjentów z cukrzycą i w sposób znaczący redukuje ryzyko restenozy w porównaniu ze zwykłymi stentami metalowymi (30).
Nierozstrzygniętym problem pozostawał optymalny sposób leczenia pacjentów poddawanych angioplastyce wieńcowej, jak również ocena stopnia wyrównania cukrzycy. Corpus i wsp. (31,32) udowodnili, że prawidłowe metaboliczne wyrównanie cukrzycy u pacjentów (HbA1cL7%) przed zabiegiem angioplastyki w obserwacji odległej zmniejsza częstość ponownej rewaskularyzacji leczonego zwężenia. Wyniki były porównywalne do częstości ponownej rewaskularyzacji w grupie pacjentów bez cukrzycy (15% vs 18%). Ponadto pacjenci ze stężeniem HbA1c >7% charakteryzowali się znacząco wyższym odsetkiem ponownych interwencji wieńcowych w porównaniu z grupą o prawidłowym wyrównaniu cukrzycy (34% vs 15%, p=0,02).
Stosunkowo liczne badania (m.in. RAVEL, SIRUS, TAXUS I-IV) wykazały, że stenty uwalniające substancje antyproliferacyjne w istotny sposób redukują częstość występowania restenozy. Kwestią czasu była konstrukcja badania porównującego bezpośrednio skuteczność dwóch stentów antyproliferacyjnych.
W badaniu REALITY (33) w grupie 1386 pacjentów porównano stenty powlekane sirolimusem i paklitakselem. Późna redukcja światła (wskaźnik hiperplazji neointimy oceniany za pomocą ilościowej angiografii wieńcowej) była mniejsza w przypadku stentów SES, ale częstość występowania angiograficznej restenozy oraz, co ważniejsze, konieczności reinterwencji dotyczących leczonych zmian nie różniła się istotnie między grupami (5% vs 5,4%, p=0,8). Podobne wyniki uzyskano w kilku mniejszych badaniach klinicznych bez wskazania "lepszego" stentu antyproliferacyjnego.
Pierwszym badaniem "przechylającym szalę" na korzyść jednego ze stentów było badanie SIRTAX (34). 1012 pacjentów poddano angioplastyce wieńcowej z użyciem obu stentów. Odsetek restenozy angiograficznej był istotnie niższy dla grupy SES niż dla grupy PES (6,6% vs 11,7%; p=0,02). Dokładne pomiary ilościowe ujawniły, że tzw. segmentarna późna utrata światła stentowanego naczynia (różnica minimalnej średnicy naczynia uzyskanej bezpośrednio po implantacji stentu i w czasie kontrolnej koronarografii) była istotnie mniejsza w grupie SES niż w grupie PES (0,19±0,45mm vs 0,32±0,55mm; p=0,001). Autorzy cytowanej pracy odnieśli swoje wyniki do powyżej omawianych badań (SIRIUS i TAXUS IV), tłumacząc iż ich praca obejmowała chorych trudniejszych (bardziej złożone zmiany i więcej obciążających czynników klinicznych), a to zdaje się dowodzić większej efektywności stentów SES w hamowaniu hiperplazji neointimy, leżącej u podstaw restenozy.
Podobne porównanie, ale tylko w populacji chorych z cukrzycą przeprowadził Dibra i wsp. (35). Do badania włączono 250 pacjentów z cukrzycą poddawanych angioplastyce wieńcowej. Połowie z nich implantowano SES, drugiej połowie PES. Dziewięciomiesięczną obserwację zakończono kontrolnym badaniem koronarograficznym, w którym stwierdzono restenozę u 16,5% chorych w grupie angioplastyki z użyciem stentów powlekanych paklitakselem i 6,9% w grupie stentów powlekanych sirolimusem (p=0,03). Co więcej, w grupie SES występowała jedynie punktowa restenoza, natomiast w 24,5% przypadków z grupy PES stwierdzono bardziej zaawansowane formy restenozy angiograficznej. Ponownej rewaskularyzacji leczonego zwężenia wymagało 12% pacjentów z PES i 6,4% pacjentów z SES (p=0,13). Niestety ISAR-DIABETES nie miało odpowiedniej mocy statystycznej dla określenia różnic występowania restenozy pomiędzy grupami PES i SES. Kilka mniejszych liczebnie badań również wskazało na niewielką przewagę stentów SES, zmiany długie (Long DES-II study) (36), restenoza wewnątrz stentu (ISAR-DESIRE) (37).
Przedstawione różnice pomiędzy stentami SES i PES, co do częstości występowania zjawiska restenozy, konieczności ponownej rewaskularyzacji czy poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych wymagają potwierdzenia w wieloośrodkowych badaniach z włączeniem odpowiedniej liczby pacjentów i przeprowadzenia odległej obserwacji.
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wskazuje jednoznacznie na DES jako znacznie skuteczniejsze narzędzie rewaskularyzacji w porównaniu do stentów konwencjonalnych i, biorąc pod uwagę obecne realia ekonomiczne kraju, proponuje następujące wskazania do implantacji DES w Polsce (8):
W komentarzu Polskie Towarzystwo Kardiologiczne dodaje, iż stosowanie się do powyższych zaleceń jest szczególnie istotne u chorych na cukrzycę.
Nie wolno jednak zapominać, że leczymy chorego, a nie zwężenie w tętnicy wieńcowej. Podłożem patofizjologii powikłań cukrzycy typu 2 są hiperglikemia i insulinooporność, które razem powodują nadmierny rozwój neointimy po zabiegu angioplastyki. Stan hiperglikemii aktywuje wiele czynników wzrostu, pobudza proliferację komórek, natomiast insulinooporność zwiększa skłonność do agregacji i adhezji. Zaburzenia w przebiegu cukrzycy wpływają na główne regulatory proliferacji neointimy, stąd przypadki restenozy występują częściej w tej grupie chorych. Zatem wyłącznie lokalna terapia antyproliferacyjna z użyciem stentów pokrytych paklitakselem i sirolimusem z góry wydaje się działaniem niewystarczającym.
Pojawiają się doniesienia sugerujące, że w grupie chorych z cukrzycą terapia uogólniona mająca na celu zmniejszenie insulinooporności, poprawę funkcji śródbłonka przez użycie pochodnych tiazolidynodionu może mieć korzystny wpływ na hamowanie rozwoju i progresji zmian miażdżycowych, a co za tym idzie częstości występowania zjawiska restenozy (38-40).
W niektórych krajach (np. w Stanach Zjednoczonych) stenty uwalniające leki stworzyły nowy standard leczenia choroby wieńcowej, przekraczając 90% wszystkich implantacji stentów wieńcowych. W Polsce dla porównania w 2005 roku odsetek implantowanych DES w stosunku do liczby wszystkich wszczepianych stentów wyniósł 6,1% (8). Jednak w przypadku każdej nowej technologii medycznej, po okresie euforii przychodzi czas oceny odległych wyników. Światowy kongres w Barcelonie we wrześniu 2006 roku zasygnalizował kolejne problemy wynikające z implantacji stentów powlekanych: zjawiska późnej zakrzepicy w stencie oraz wpływu implantacji DES na całkowitą sercową oraz pozasercową śmiertelność (przede wszystkim choroby nowotworowe) (42). Metaanalizy przeprowadzone w Szwajcarii wykazały, że częstość występowania późnej zakrzepicy w stencie nie jest duża, lecz konsekwencją jest zawał serca, który często prowadzi do zgonu.
W ostatnim czasie pojawiły się odległe obserwacje pacjentów włączanych do randomizowanych badań. Nie opublikowane jeszcze wyniki badania BASKET-LATE (41), w którym w ciągu 12 miesięcy od momentu planowego odstawienia klopidogrelu (po 6 miesiącach od implantacji stentu) odnotowano zwiększoną częstość występowania zawału serca (p=0,04) i złożonego punktu końcowego: niezakończonego zgonem zawału serca i zgonu (p=0,01) w grupie stentów DES. Było to w dużej części spowodowane epizodami późnej zakrzepicy w stencie, które występowały w stentach DES dwukrotnie częściej niż BMS. Przyczyny późnej zakrzepicy w DES pozostają niewyjaśnione. Główną rolę może odgrywać brak odnawiania się śródbłonka na obszarze naczynia, gdzie wszczepiono stent antyproliferacyjny. W badaniach histopatologicznych stwierdzono, że nawet po wielu miesiącach od zabiegu endotelizacja w DES jest mniejsza niż w BMS (43). Ponieważ incydenty późnej zakrzepicy w stencie wystąpiły po zakończeniu terapii klopidogrelem można również sądzić, iż wydłużenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej może rozwiązać ten problem (44).
W odniesieniu do zjawiska późnej zakrzepicy w stentach Polskie Towarzystawo Kardiologiczne, uważa, że przedstawione analizy nie pozwalają obecnie na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków, wymagają prowadzenia dalszej obserwacji w celu uzyskania niezbędnych danych do oceny długotrwałego bezpieczeństwa DES. Przedstawione metaanalizy ze Szwajcarii celnie skomentował prof. Salim Yusufz, czołowa postać światowej kardiologii "to nie restenoza w stencie zabija naszych pacjentów, lecz tysiące blaszek miażdżycowych, których nie dostrzegamy. Stabilną dławicę można skutecznie kontrolować za pomocą optymalnej farmakoterapii".
Podsumowując, stenty uwalniające leki antyproliferacyjne stanowią przełom w zabiegowym leczeniu choroby wieńcowej. Skutecznie zmniejszyły one częstość restenozy, poważnych zdarzeń sercowych oraz konieczności ponownej interwencji u pacjentów z cukrzycą typu 2 poddawanych zabiegom angioplastyki. Konieczna jest rozważna kwalifikacja pacjentów z cukrzycą do zabiegów przezskórnych interwencji wieńcowych z użyciem stentów antyproliferacyjnych. Implantacja DES wiąże się bowiem z długotrwałym przyjmowaniem podwójnej terapii przeciwpłytkowej, co zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych i utrudnia przeprowadzenie planowych zabiegów operacyjnych. Zastosowanie stentów uwalniających leki antyproliferacyjne umożliwiło ponadto szersze spojrzenie na leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2. Być może stenty DES staną się alternatywą dla pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobą trójnaczyniową, którzy do tej pory kwalifikowani byli głównie do pomostowania aortalno-wieńcowego (obecnie prowadzone badania SYNTAX i FREEDOM dotyczą tych zagadnień).
Należy jednak pamiętać, że w przypadku stentów antyproliferacyjnych pozostaje nadal wiele niewiadomych i konieczne są duże randomizowane badania dla potwierdzenia i uzupełnienia wskazań do ich użycia.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Hanna Bachórzewska-Gajewska
Klinika Kardiologii Inwazyjnej SPSK AM w Białymstoku
ul. M. Curie-Skłodowskiej 24a, 15-276 Białystok
tel. 085 74 68 496
e-mail: hgajewska@op.pl
Piśmiennictwo:
