Summary
Current tendencies in nutritional treatment of diabetes include choosing dietary products of proper quality and limiting the percentage of calories coming from carbohydrates.
This review analyses the current recommendations of the main diabetic societies concerning nutritional therapy of diabetes. The review also covers the main topics of the discussions held during the 24th International Symposium on Diabetes and Nutrition of Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Słowa kluczowe: cukrzyca, dieta.
Keywords: diabetes, diet.
Dr n. med. Tomasz Klupa
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Sieradzki
Wydaje się, że dobrze skonstruowana dieta cukrzycowa powinna uwzględniać nie tylko uniwersalne zasady "zdrowego żywienia", ale także brać pod uwagę specyfikę choroby. Czy tak jest naprawdę, czy może istnieje jednak jedna uniwersalna "zdrowa" dieta?
Czy pojęcie "dieta cukrzycowa" ma rację bytu?
Optymalna dieta cukrzycowa powinna spełniać następujące warunki:
Zastanawiając się nad optymalizacją diety cukrzycowej, stajemy przed koniecznością rozwiązania dwóch podstawowych problemów: jakie powinny być proporcje kalorii pochodzących z poszczególnych grup produktów (zalecenia ilościowe) oraz czy w obrębie poszczególnych grup produktów wyróżnić możemy te bardziej i mniej korzystne (zalecenia jakościowe).
Aktualne zalecenia dotyczące stosowania diety cukrzycowej
Do niedawna wydawało się, że przynajmniej jeżeli chodzi o zalecenia jakościowe brak jest większych kontrowersji, a aktualnie obowiązujące zalecenia głównych towarzystw diabetologicznych (Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne - ADA, American Diabetes Association, Europejskie Towarzystwo d.s. Badań nad Cukrzycą - EASD, European Association for the Study of Diabetes, Kanadyjskie Towarzystwo Diabetologiczne - CAD, Canadian Diabetes Association, Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologii Klinicznej - AACE, American Association of Clinical Endocrinologists, Brytyjskie Towarzystwo Diabetologiczne - Diabetes UK) są w zasadzie zgodne (1,2,3,4,5). Dyskusja na temat zaleceń ilościowych dotyczących diety cukrzycowej rozgorzała na nowo po publikacji zaleceń prestiżowego, amerykańskiego ośrodka diabetologicznego, Joslin Diabetes Center (6). Zalecenia te są wyraźnie różne od zaleceń głównych towarzystw diabetologicznych, a ich porównanie podsumowuje tabela 1.
Tabela 1. Rekomendacje głównych towarzystw diabetologicznych (ADA, EASD, CAD, AACE, Diabetes UK) oraz Joslin Diabetes Center dotyczące procentowego udziału kalorii pochodzących z węglowodanów, białek i tłuszczów w diecie cukrzycowej |
||
| Źródło kalorii | Główne Towarzystwa Diabetologiczne | Joslin Diabetes Center |
| Węglowodany | 40-65% kalorii | 40% kalorii |
| Białka | 10-20% kalorii | 30% kalorii |
| Tłuszcze | 30-35% kalorii | 30% kalorii |
Różnice dotyczą przede wszystkim liczby kalorii pochodzących z węglowodanów i białek. Kto więc ma rację?
Dyskusja wokół aktualnych zaleceń dotyczących dietetycznego leczenia cukrzycy
Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych nie dają jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy ograniczenie zawartości węglowodanów w diecie może w dłuższej perspektywie mieć dla chorych z cukrzycą korzystne skutki. Metaanaliza dziewięciu prac badających różne aspekty wyrównania cukrzycy pokazała, że w porównaniu do diet wysokowęglowodanowych (49-60%), diety bogatsze w jednonienasycone kwasy tłuszczowe z mniejszą (37-50%) zawartością węglowodanów powodowały redukcję poziomu triglicerydów i spadek stężenia cholesterolu całkowitego (7).
Jeżeli chodzi o kontrolę glikemii w diecie z ograniczeniem węglowodanów, to wprawdzie w pięciu z dziewięciu badań wykazano zmniejszenie glikemii poposiłkowych, jednak w żadnym badaniu nie wykazano istotnej redukcji HbA1c.
Wyniki te, choć niejednoznaczne, mogą jednak wskazywać na korzyści płynące z pewnego ograniczenia zawartości węglowodanów w diecie cukrzycowej. Wyniki badań publikowanych w ostatnim czasie, pokazujących zdecydowaną poprawę wyrównania glikemii przy stosowaniu diety z ograniczeniem węglowodanów, wskazują na konieczność dalszej dyskusji w tym zakresie (8).
Niestety prawie wszystkie badania kliniczne, na wyniki których się powołujemy w dyskusji na temat zawartości węglowodanów w diecie cukrzycowej, posiadają poważne ograniczenia metodologiczne (wielkość populacji, czas trwania badania, możliwość weryfikacji diety i inne). Dlatego racjonalne wydaje się stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), które brzmi: "Pomimo, iż w szeregu badań usiłowano określić optymalne proporcje składników pokarmowych u chorych na cukrzycę, wydaje się mało prawdopodobne, że taka kombinacja istnieje. Optymalna proporcja węglowodanów, białek, tłuszczów wydaje się być zróżnicowana i zmienna indywidualnie" (5).
Bardzo ciekawe wydaje się stanowisko Europejskiego Towarzystwa ds. Badań Nad Cukrzycą (EASD), które podkreśla przykładanie większej wagi do problemu jakości spożywanych węglowodanów, zwłaszcza przy większym spożyciu węglowodanów. Stanowisko to brzmi następująco: "Zalecany zakres spożycia węglowodanów to 45-60% całkowitej energii. Kiedy spożycie węglowodanów mieści się w górnym zakresie rekomendacji, szczególnie ważne jest zalecanie produktów bogatych w błonnik i produktów o niskim indeksie glikemicznym" (1).
Ograniczenie produktów o wysokim indeksie glikemicznym wydaje się być aktualnie najważniejszym zaleceniem jakościowym dotyczącym węglowodanów w diecie cukrzycowej.
W przeprowadzonej niedawno metaanalizie (9) wykazano, iż dieta o niskim IG związana była z redukcją HbA1c o 0,43%. Warto podkreślić, że efekt ten jest większy niż w przypadku innych interwencji dietetycznych, takich jak ograniczenie całkowitej ilości węglowodanów czy zwiększenie zawartości włóknika w diecie. Stanowisko ADA w sprawie indeksu glikemicznego węglowodanów jest zbliżone do stanowiska europejskiego: "Analiza przeprowadzonych dotąd randomizowanych badań klinicznych, oceniających efekt indeksu glikemicznego na kontrolę glikemii wskazuje, że stosowanie tego parametru dostarcza dodatkowych korzyści w porównaniu do jedynie ilościowej oceny zawartości węglowodanów w diecie" (5). Jednym z praktycznych problemów związanych ze stosowaniem indeksu glikemicznego jest jego standaryzacja. Aktualnie podejmuje się próby uporządkowania sytuacji w tym zakresie (10).
Już po publikacji zaleceń żywieniowych ADA i EASD ukazała się ciekawa publikacja dotycząca oceny ryzyka rozwoju choroby wieńcowej u kobiet w zależności od odsetka kalorii pochodzących z węglowodanów (11). Praca oparta była na analizie znanego Nurses' Heath Study, obejmowała niemalże 83 tysiące kobiet, okres obserwacji wynosił 20 lat. Wyniki z pewnością były zaskoczeniem: po uwzględnieniu analizy wieloczynnikowej okazało się, że dieta z ograniczeniem węglowodanów i większą podażą białka oraz tłuszczu pochodzenia zwierzęcego nie była związana z wyższą częstością choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Kiedy miejsce węglowodanów zajmowały białka i tłuszcze pochodzenia roślinnego, obserwowano istotne statystycznie ograniczenie ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. Ryzyko choroby niedokrwiennej serca było wyraźnie wyższe wśród kobiet spożywających dużo węglowodanów prostych (wysoki glycemic load).
Wspomniana praca dotyczyła wprawdzie populacji ogólnej, a nie jedynie osób z cukrzycą, ale biorąc pod uwagę, iż większość chorych na cukrzycę typu 2 umiera właśnie z powodu chorób układu krążenia, znaczenie tej pracy także dla diabetologów jest niebagatelne. Należy podkreślić przy tym, że analiza nie dotyczyła diet "skrajnych" (np. z prawie całkowitą eliminacją węglowodanów), procentowy udział kalorii pochodzących z węglowodanów w diecie osób poddanych analizie to od poniżej 29,3% do powyżej 56,0%.
W przypadku rekomendacji dotyczących białek sytuacja jest bardziej niejednoznaczna niż w przypadku węglowodanów. Brak jest konsensusu w sprawie zaleceń jakościowych dotyczących białek w diecie cukrzycowej, a to z kolei jest wynikiem braku dostatecznej liczby wiarygodnych badan klinicznych. Pojawiają się pojedyncze doniesienia sugerujące przewagę białka sojowego czy rybiego nad białkiem innego pochodzenia (12,13,14), wymagają one jednak potwierdzenia. Stanowisko EASD brzmi tu następująco: "Białka powinny dostarczać 10-20% energii całkowitej. Brak jest wystarczających podstaw do stworzenia rekomendacji jakościowych" (1). O ile w zaleceniach większości towarzystw diabetologicznych jest zgodność co do podaży białek w cukrzycy niepowikłanej, to już w przypadku nefropatii cukrzycowej brak jest takiej jednomyślności. Stanowisko głównych towarzystw diabetologicznych w sprawie restrykcji białkowych w nefropatii cukrzycowej przedstawia tabela 2 (1,2,3,4,5,6).
Tabela 2. Rekomendacje dotyczące ograniczania podaży białek w nefropatii cukrzycowej Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), Kanadyjskiego Towarzystwa Diabetologicznego (CDA), Brytyjskiego Towarzystwa Diabetologicznego (Diabetes UK), Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologów Klinicznych (AACE), Joslin Diabetes Center |
|
| Organizacja | Ograniczenie podaży białka w nefropatii cukrzycowej |
| ADA | Mikroalbuminuria: 0,8-1,0 g/kg masy należnej. Jawna nefropatia: 0,8g/kg |
| CDA | Brak swoistych rekomendacji |
| DUK | Brak wystarczających podstaw do stworzenia jakichkolwiek rekomendacji. Upewnij się, że pacjent nie przekracza ilości białek generalnie sugerowanej w cukrzycy |
| AACE | W przypadku pojawienia się mikroalbuminurii ogranicz białka zwierzęce I utrzymuj podaż białek na poziomie 10-15% dobowego zapotrzebowania kalorycznego |
| Joslin | Jakiekolwiek stadium nefropatii: skonsultuj się z nefrologiem przed ewentualnym zwiększeniem podaży białek |
| EASD | W cukrzycy typu 1 w jawnej nefropatii: 0,8g/kg. Mikroalbuminuria w cukrzycy typu 1, jakiekolwiek stadium nefropatii w cukrzycy typu 2 - brak wystarczających podstaw do stworzenia rekomendacji. |
Warto zwrócić uwagę, że w zaleceniach AACE pojawiają się jednak pewne sugestie jakościowe: zalecenie ograniczenia białka zwierzęcego w nefropatii cukrzycowej (4).
Wszystkie zalecenia głównych towarzystw diabetologicznych dalekie są od rekomendacji Joslin Diabetes Center, które zalecają by nawet 40% kalorii pochodziło z białek. W trakcie ostatniego spotkania Grupy Roboczej ds. Żywienia w Cukrzycy EASD (Salerno, 2006) prezentowana była praca prof. Juliusa z Drezna pokazująca profil żywieniowy pacjentów z cukrzycą typu 2 (T2DM). Wynika z niej, że we wschodnich landach Niemiec w diecie pacjentów z T2DM około 40% kalorii pochodzi właśnie z białek, czyli tak jak sugeruje to Joslin Center (15). Wydaje się, że nie oznacza to konieczności rewizji obowiązujących rekomendacji w kierunku zwiększenia podaży białka, ale raczej konieczność bardziej konsekwentnego wdrażania zaleceń już istniejących.
Ilościowe i jakościowe zalecenia dotyczące tłuszczów w diecie cukrzycowej budzą chyba najmniej kontrowersji. Główne towarzystwa diabetologiczne są tu zgodne, ich sugestie nie różnią się istotnie od zaleceń Joslin Diabetes Center (1,2,3,4,5,6). Szczegółowe zalecenia EASD mówią, iż nasycone i trans-nienasycone kwasy tłuszczowe powinny stanowić do 10% dobowego zapotrzebowania energetycznego. Ich niższe spożycie (<8%) może być zalecane u osób z podwyższonym poziomem cholesterolu LDL.
Oleje bogate w jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA) są wartościowym źródłem tłuszczów i mogą, zgodnie z indywidualnymi preferencjami, dostarczać 10-20% energii. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe powinny dostarczać nie więcej niż 10% energii. Całkowita ilość energii z tłuszczów nie powinna przekraczać 35%.
Zalecenia PTD dotyczące diety cukrzycowej na rok 2007
Jaką dietę powinniśmy więc rekomendować pacjentom w warunkach polskich? Wydaje się, że obecnie obowiązujące zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) dotyczące diety cukrzycowej z jednej strony uwzględniają zalecenia największych towarzystw diabetologicznych, z drugiej strony biorą pod uwagę toczące się aktualnie dyskusje mające na celu wprowadzenie ewentualnych zmian w tych rekomendacjach (16). Wyrazem tego jest chociażby zalecenie PTD pewnego, niewielkiego ograniczenia podaży kalorii pochodzących z węglowodanów w diecie cukrzycowej. Aktualne zalecenia ilościowe PTD dotyczące żywienia w cukrzycy przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Ilościowe zalecenia PTD na rok 2007 dotyczące diety cukrzycowej |
|
| Węglowodany | 45-50% kalorii |
| Białka | 15-20% kalorii |
| Tłuszcze | 30-35% kalorii |
Co ważne, w zaleceniach PTD na rok 2007 znalazły się także wyraźne zalecenia jakościowe. O ile zalecenia jakościowe dotyczące tłuszczów obecne były już w poprzednich edycjach rekomendacji PTD, to w zaleceniach na rok 2007 po raz pierwszy podkreślono, iż źródłem węglowodanów powinny być węglowodany o niskim (<50) indeksie glikemicznym.
Pojawia się jednak pytanie, czy zalecenia mają charakter w pełni uniwersalny, czy też powinniśmy dietę cukrzycową indywidualizować?
Wydaje się, że odpowiedź na to pytanie jest zdecydowanie pozytywna. Oczywista jest konieczność modyfikacji leczenia dietetycznego cukrzycy w przypadku przewlekłych powikłań choroby (np. nefropatii cukrzycowej), w przypadku schorzeń dodatkowych, jak zaburzenia lipidowe, zaawansowana miażdżyca itd. oraz w ciąży.
Większość zaleceń podkreśla nieco inne cele leczenia dietetycznego w cukrzycy typu 1 i typu 2.
W cukrzycy typu 2, dla chorych leczonych samą dietą bądź większością leków doustnych, uniknięcie hiperglikemii poposiłkowej możliwe jest jedynie przy bezwzględnym unikaniu produktów o wysokim indeksie glikemicznym oraz często przy pewnym ograniczeniu (np. do 40%) liczby kalorii pochodzących z węglowodanów. Wprowadzenie insuliny może wiązać się z możliwością pewnej liberalizacji diety w tym zakresie. W obu typach cukrzycy stosowanie szybko działającego analogu insuliny daje większe możliwości uniknięcia hiperglikemii poposiłkowej w przypadku spożycia posiłku o wyższym indeksie glikemicznym w porównaniu do leczenia insuliną krótko działającą. Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej ułatwia unikanie późnej poposiłkowej hiperglikemii w przypadku spożycia posiłku bogatego w białka bądź tłuszcze.
Zalecenia PTD na rok 2007 podkreślają konieczność umiejętności szacowania ilości węglowodanów w posiłkach przez wszystkich chorych leczonych insuliną: w przypadku intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii dawka insuliny każdorazowo zależeć powinna od zawartości węglowodanów w posiłku, u chorych stosujących stałe dawki insuliny powtarzalna powinna być zawartość węglowodanów w poszczególnych posiłkach.
Biorąc pod uwagę intensywność dyskusji dotyczącej diety cukrzycowej, można spodziewać się, że zalecenia tak PTD, jak i innych towarzystw diabetologicznych na rok 2008 będą istotnie różnić się od zaleceń tegorocznych.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Tomasz Klupa,
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ w Krakowie
ul. Kopernika 15, 31-501 Kraków
tel. 012 424 83 05
e-mail: tomasz_klupa@yahoo.com
Piśmiennictwo:
