Summary
The frequency of type 2 diabetes mellitus is increasing rapidly all over the world, similarly to diabetes-related morbidity and mortality. As the reduction of metabolic disorders may significantly reduce diabetic complications, effective treatment is of paramount importance. It is vital to attain target values for carbohydrates, lipids and blood pressure. Prothrombotic state in diabetes should also be considered. The specific choice of intervention to initiate or modify treatment depends on glycemic control. Nonpharmacological treatment includes dietary modification, physical activity and smoking cessation. When choosing an antidiabetic agent several factors should be considered, namely its effects on blood glucose, extraglycemic effects that may reduce long-term complications, adverse reaction profile, drug tolerance and costs.
Treatment of hyperglycemia should be based on two fundamental pathomechanisms underlying type 2 diabetes mellitus: insulin resistance and altered insulin secretion, and effectiveness of glycemic control in the fasting state and postprandially. It is important to consider the progressive nature of diabetes and the need for early intensification of oral treatment followed by insulin administration. Education and reeducation of patients and/or their families and care-givers should be offered at all stages of the disease.
Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, leczenie niefarmakologiczne, doustne leki przeciwcukrzycowe, insulinoterapia.
Keywords: type 2 diabetes mellitus, nonpharmacological treatment, oral antidiabetic agents, insulin administration.
Dr n. med. Elżbieta Kozek
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ
w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Sieradzki
Na całym świecie dynamicznie wzrasta zapadalność i chorobowość związana z cukrzycą. Według prognoz w roku 2030 liczba chorych na cukrzycę na świecie przekroczy 360 mln, a nawet może osiągnąć 500 mln (1,2). Wzrost zachorowań na cukrzycę jest spowodowany głównie cukrzycą typu 2, która stanowi 90-95% wszystkich przypadków tej choroby. Bezpośrednie przyczyny wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 2 to starzenie się, wzrost występowania otyłości i zwiększająca się kaloryczność stosowanej diety oraz coraz mniejsza aktywność fizyczna populacji światowej. Zaburzenia metaboliczne charakterystyczne dla cukrzycy typu 2 oraz stanów przedcukrzycowych prowadzą do wystąpienia przewlekłych powikłań naczyniowych, w tym rozwijających się na tle miażdżycy chorób układu krążenia. Ryzyko chorób serca i naczyń u chorych na cukrzycę jest 2-3 krotnie wyższe u mężczyzn i 3-5-krotnie u kobiet niż u osób bez cukrzycy (3). Choroby układu krążenia są także główną przyczyną zwiększonej umieralności chorych na cukrzycę. W związku z epidemicznym wzrostem częstości cukrzycy typu 2 oraz wykazaniem, że redukcja zaburzeń metabolicznych może istotnie zmniejszyć występowanie powikłań cukrzycy, umiejętność skutecznego leczenia cukrzycy typu 2 ma ogromne znaczenie.
Podstawy patogenetyczne leczenia cukrzycy typu 2
Stężenie glukozy jest zależne od wydzielania insuliny przez komórki beta oraz od wrażliwości tkanek obwodowych na jej działanie. U chorych na cukrzycę typu 2 upośledzone są obydwa mechanizmy: zaburzeniu ulega wydzielanie insuliny oraz spada wrażliwość na insulinę takich tkanek, jak mięśnie szkieletowe, wątroba i tkanka tłuszczowa. W typowych przypadkach insulinooporność kompensowana przez wzrost insulinemii wyprzedza na wiele lat wystąpienie jawnej cukrzycy. Jednak już we wczesnych etapach cukrzycy typu 2, a nawet w okresie nieprawidłowej tolerancji glukozy stwierdza się stopniowy zanik pierwszej fazy wydzielania insuliny, a także zaburzenia pulsacyjnego i oscylacyjnego charakteru wydzielania hormonu (4). Zwiększeniu ulega także wydzielanie biologicznie nieczynnej proinsuliny i produktów jej degradacji. Progresja zaburzeń wydzielania insuliny prowadzi do wystąpienia hiperglikemii i ujawnienia się cukrzycy. Manifestacją biochemiczną wynikającą z zaburzeń wydzielania insuliny oraz jej działania obwodowego, głównie w mięśniach szkieletowych, jest hiperglikemia poposiłkowa. Natomiast hiperglikemia na czczo wynika głównie z insulinooporności wątroby i nasilenia wytwarzania glukozy w procesie glukoneogenezy. W miarę trwania cukrzycy zaburzenia wydzielania insuliny postępują, co powoduje narastanie hiperglikemii i wymaga stopniowej intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 2. Progresywny charakter cukrzycy typu 2 obserwowano w badaniu UKPDS (5,6,7). Stwierdzono pogarszanie funkcji komórek beta wraz z upływem lat, co manifestowało się stopniowym wzrostem odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) zarówno w grupie kontroli intensywnej, jak i konwencjonalnej. Na podstawie UKPDS wywnioskowano także, że aby utrzymać docelowy odsetek HbA1c wskazana jest wczesna modyfikacja i intensyfikacja leczenia hipoglikemizującego.
Dlatego stale poszukuje się modeli terapii, które progresję cukrzycy typu 2 mogłyby zwolnić. Celem badania ADOPT była ocena wpływu roziglitazonu, metforminy i gliburidu jako terapii początkowej w świeżo wykrytej cukrzycy typu 2 na czas skuteczności terapii (za nieskuteczną monoterapię uważano taką, przy której powtarzalne poziomy glikemii na czczo przekraczały 180 mg/dl) (8). Wtórnymi punktami końcowymi była glikemia na czczo, HBA1c, inulinowrażliwość i funkcja komórek beta. Stwierdzono, że w grupie otrzymującej roziglitazon leczenie było nieskuteczne w ciągu 5 lat u 15% chorych, w grupie otrzymującej metforminę u 21% chorych i gliburid u 34% chorych. Redukcja ryzyka nieskuteczności leczenia wynosiła 32% dla roziglitazonu w porównaniu do metforminy i 63% dla roziglitazonu w porównaniu do gliburidu (p<0,001 dla obu zależności). W porównaniu z roziglitazonem leczenie gliburidem było związane z niższym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych (włącznie z niewydolnością krążenia) (p<0,05), ryzyko związane z metforminą i roziglitazonem było podobne. Leczenie roziglitazonem było związane z większym wzrostem masy ciała i obrzękami niż terapia metforminą i gliburidem, ale z mniejszą częstością objawów ze strony przewodu pokarmowego niż u leczonych metforminą i mniejszą liczbą hipoglikemii niż u leczonych gliburidem (p<0,001 dla wszystkich porównań). U chorych na cukrzycę typu 2 w wyborze leku należy więc uwzględnić potencjalne ryzyko i korzyści związane z leczeniem, profil działań ubocznych i koszty każdego z leków.
Funkcja komórek beta, a także obwodowe działanie insuliny jest zależne od czynników metabolicznych, takich jak wysokie stężenie glukozy (glukotoksyczność) i kwasów tłuszczowych (lipotoksyczność). Obserwacje kliniczne wskazują na odwracalny charakter tych oddziaływań i dowodzą, że osiągnięcie dobrego wyrównania metabolicznego poprawia czynność komórek beta i działanie obwodowe insuliny, co wykorzystuje się często w praktyce klinicznej.
Cele leczenia cukrzycy typu 2
W leczeniu cukrzycy należy dążyć do osiągnięcia wszystkich wartości docelowych dotyczących gospodarki węglowodanowej, lipidowej oraz ciśnienia tętniczego.
Należy także uwzględnić towarzyszący cukrzycy stan prozakrzepowy. Dotychczasowe badania potwierdzają addycyjny efekt równoczesnej interwencji obejmującej powyższe elementy oraz zmianę stylu życia i leczenie przeciwpłytkowe. Jedno z ostatnich podsumowań UKPDS wskazuje na większą skuteczność równoczesnego leczenia obniżającego glikemię i leczenia hipotensyjnego (9). Podobnie badania STENO2 i PROSIT, obejmujące chorych na cukrzycę o wysokim ryzyku powikłań, wskazują na wyższą skuteczność leczenia kompleksowego (10,11,12).
O ile w zakresie docelowych wartości ciśnienia tętniczego i lipidów panuje zgodność, przedmiotem dyskusji nadal są docelowe wartości hemoglobiny glikowanej oraz glikemii na czczo i po posiłku. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca jako wartość docelową odsetek HbA1c <6,1% do <6,5% (13). Badania DCCT-EDIC oraz UKPDS i Kumamoto wykazały, że obniżenie glikemii jest skutecznym sposobem zmniejszenia częstości powikłań cukrzycy (5,6,7,14,15,16). W żadnym z badań nie udało się jednak osiągnąć odsetka HbA1c odpowiadającego wartościom spotykanym u osób bez cukrzycy, a średnia wartość HbA1c wynosiła około 7%, czyli 4 odchylenia standardowe powyżej średniej niecukrzycowej. Górna granica przedziału niecukrzycowego to 6,1% (średni odsetek HbA1c 5% +2 odchylenia standardowe).
Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować. W przypadku indywidualnego chorego odsetek HbA1c powinien być najbliższy prawidłowemu <6% bez ryzyka hipoglikemii. W niektórych przypadkach osiągnięcie celu może być trudne i u tych chorych należy dążyć do wartości najbardziej zbliżonych do przedstawionych celów leczenia. U każdego chorego ustalając cele leczenia należy uwzględnić, poza ryzykiem hipoglikemii, także spodziewaną długość życia.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wspólnie z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą (ESC/EASD) zaleca ponadto jako rekomendowane cele leczenia u chorych z cukrzycą i chorobą wieńcową kontrolę wagi, obwodu pasa, regularną aktywność fizyczną, zdrowe zwyczaje żywieniowe i zaprzestanie palenia (17).
Kontrolę HbA1c zaleca się zwykle 2 razy w roku (co 3 miesiące w cukrzycy o chwiejnym przebiegu). W cukrzycy typu 2 zaleca się badanie stężenia lipidów w momencie jej rozpoznania, a następnie kontrolę raz w roku w przypadku normolipidemii lub częściej w zależności od ich wartości aż do momentu osiągnięcia zalecanego stężenia. U osób z cukrzycą kontrola powinna obejmować pełny lipidogram. Ciśnienie tętnicze krwi powinno być mierzone podczas każdej rutynowej wizyty lekarskiej. Podczas każdej wizyty lekarskiej należy oceniać masę ciała, glikemię przed posiłkami i po posiłkach na podstawie samokontroli, prowadzić edukację dotyczącą stylu życia, żywienia oraz samokontroli cukrzycy i motywować pacjenta do leczenia.
Odsetek HbA1c równy lub przekraczający 7% powinien stanowić sygnał do intensyfikacji leczenia hipoglikemizującego.
Leczenie obniżające poziom glukozy
Wybór interwencji terapeutycznej w celu rozpoczęcia lub modyfikacji leczenia zależy od aktualnej glikemii (13). W przypadku "świeżo" rozpoznanej cukrzycy z objawami klinicznymi i (lub) glikemią >300mg/dl (16,7 mmol/l) wskazane jest przejściowe leczenie insuliną.
W pozostałych przypadkach można podjąć próbę około 4-tygodniowego leczenia dietą i wysiłkiem fizycznych, a w przypadku nieskuteczności zastosować leczenie farmakologiczne.
Postępowanie niefarmakologiczne
Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje: zalecenia żywieniowe, stosowanie wysiłku fizycznego i zwalczanie palenia tytoniu (13).
Dieta chorego na cukrzycę powinna być zindywidualizowana, spełniać założenia diety zdrowego człowieka z uwzględnieniem elementów związanych z cukrzycą i służyć osiągnięciu docelowych wartości w leczeniu. Wszystkim chorym z nadwagą lub otyłością zaleca się zmniejszenie masy ciała poprzez umiarkowany deficyt kaloryczny (500-1000 kcal/d) i zwiększenie aktywności fizycznej.
Węglowodany powinny zapewnić 45-50% wartości energetycznej diety. Poziom glukozy zależy zarówno od ilości, jak i rodzaju węglowodanów; uwzględnienie indeksu glikemicznego produktów pozwala lepiej kontrolować glikemię.
Do diety należy włączać węglowodany pochodzące z pełnego ziarna zbóż, owoców, warzyw i mleka z małą zawartością tłuszczu i ograniczyć sacharozę. Zawartość włókien pokarmowych w diecie powinna wynosić około 20-35 g/d. U chorych na cukrzycę nie rekomenduje się diety niskowęglowodanowej (<130g węglowodanów dziennie). Tłuszcze powinny zapewnić 30-35% wartości energetycznej diety, w tym tłuszcze nasycone mniej niż 10% wartości energetycznej, tłuszcze jednonienasycone 10-15%, tłuszcze wielonienasycone omega 6: 4-8%, omega 3: 2 g kwasu linolenowego i 200 mg bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 200 mg dziennie. Należy ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych do <2%. Udział energetyczny białek w diecie powinien wynosić około 20% (białka zwierzęce 50%, białka roślinne 50%). Jako źródło białka zwierzęcego preferuje się chude mięso białe i ryby. Należy ograniczy zawartość soli w diecie do <3 g dziennie. Dopuszcza się spożycie niewielkiej ilości alkoholu niskoprocentowego, dla zmniejszenia ryzyka hipoglikemii alkohol powinien być spożywany łącznie z posiłkiem.
Wysiłek fizyczny jest integralną częścią prawidłowego, kompleksowego postępowania w leczeniu cukrzycy. Wysiłek fizyczny tlenowy, dynamiczny może korzystnie wpływać na wrażliwość na insulinę, ciśnienie tętnicze krwi i profil lipidowy osocza i zmniejszać ryzyko choroby naczyń i serca.
W celu uzyskania optymalnego efektu wysiłek fizyczny powinien być regularny, podejmowany codziennie. Najbardziej odpowiednią formą wysiłku w grupie chorych na cukrzycę typu 2 w wieku podeszłym i/lub z nadwagą jest nieforsowny spacer najlepiej codziennnie (>30-45 minut dziennie). Intensywność wysiłku fizycznego określa lekarz na podstawie pełnego obrazu klinicznego. U chorych na cukrzycę z brakami w edukacji z wysiłkiem fizycznym wiąże się ryzyko wystąpienia hipoglikemii, a także dekompensacji metabolicznej. Ryzyko związane z wysiłkiem fizycznym dotyczy także chorych z przewlekłymi powikłaniami cukrzycy: retinopatią cukrzycową proliferacyjną, nefropatią cukrzycową, neuropatią autonomiczną. Grozi też wystąpieniem niemego niedokrwienia, ryzykiem uszkodzeń stóp podczas wysiłku, zwłaszcza przy współistniejącej neuropatii obwodowej, obniżeniu progu czucia bólu i niewygodnym obuwiu.
U chorych na cukrzycę przed zaleceniem wysiłku fizycznego w następujących przypadkach wskazane jest wykonanie testu wysiłkowego (13):
Farmakoterapia
Redukcja hiperglikemii wraz z dążeniem do normalizacji ciśnienia tętniczego, masy ciała i lipidów ma podstawowe znaczenie w zapobieganiu lub spowalnianiu postępu przewlekłych powikłań cukrzycy. Cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny, co wiąże się z koniecznością modyfikacji i intensyfikacji leczenia w miarę postępu choroby: zwiększania dawek leków, zastosowania leczenia skojarzonego, a następnie rozpoczęcia insulinoterapii.
O wyborze leku przeciwcukrzycowego decydują: skuteczność w zmniejszaniu stężenia glukozy we krwi, działania pozaglikemiczne (inne niż wpływ na glikemię), które mogą redukować ryzyko powikłań przewlekłych, działania niepożądane i tolerancja leku oraz koszt.
Leczenie hiperglikemii powinno uwzględniać dwa podstawowe patomechanizmy stanowiące podłoże cukrzycy typu 2: insulinooporność i zaburzenia wydzielania insuliny oraz skuteczność leku w zakresie kontroli glikemii na czczo i glikemii poposiłkowej (tabela 1).
| Tabela 1. Sugerowane leczenie obniżające poziom glukozy zależnie od stanu glukometabolicznego (ESC/EASD, 2007) | |
| Hiperglikemia poposiłkowa | Inhibitory alfa-glukozydaz, krótko działające sulfonylomoczniki, glinidy, insulina krótko działająca, szybko działające analogi insuliny |
| Hiperglikemia na czczo | Biguanidy, długo działające sulfonylomoczniki, glitazony, insulina długo działająca, długo działające analogi insuliny |
| Insulinooporność | Biguanidy, glitazony, inhibitory alfa-glukozydaz |
| Zaburzenia wydzielania insuliny | Sulfonylomoczniki, glinidy, insulina |
U chorych z nadwagą lub otyłością, zwłaszcza brzuszną oraz dyslipidemią wraz ze zmianą stylu życia PTD zaleca po wykluczeniu przeciwwskazań metforminę (13).
U chorych z niewielką nadwagą i zachowaną funkcją wewnątrzwydzielniczą trzustki wraz ze zmianą stylu życia zaleca się pochodną sulfonylomocznika lub glinid.
W razie braku docelowego wyrównania może być stosowane leczenie skojarzone metforminą i glitazonem (osoby z zespołem metabolicznym) lub metforminą i lekiem stymulującym wydzielanie insuliny (osoby bez cech zespołu metabolicznego). Zawsze należy łączyć leki o różnych mechanizmach działania.
U osób z nadwagą lub otyłością, zwłaszcza cechujących się hiperglikemią poposiłkową, można zastosować inhibitor alfaglukozydazy, przede wszystkim w leczeniu skojarzonym.
Dopuszcza się też leczenie skojarzone trzema lekami doustnymi, ale taka próba leczenia nie może opóźnić uzasadnionego wdrożenia insuliny.
| Tabela 2. Potencjalne wady leków przeciwcukrzycowych stosowanych u chorych na cukrzycę typu 2 (SLM- pochodne sulfonylomocznika) | |
| Potencjalny problem | Unikać lub przemyśleć ponownie |
| Niepożądany przyrost masy ciała | SLM, glinidy, glitazony, insulina |
| Dolegliwości żołądkowo-jelitowe | Pochodne biguanidu, inhibitory alfa-glukozydazy |
| Hipoglikemia | SLM, glinidy, insulina |
| Upośledzona czynność nerek | Pochodne biguanidu, SLM |
| Upośledzona czynność wątroby | Glinidy, glitazony, pochodne biguanidu, inhibitory alfa-glukozydazy |
| Zaburzenia czynności układu krążenia i układu oddechowego | Pochodne biguanidu, glitazony |
Dyskusję wzbudziło stanowisko wspólne Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (ADA/EASD) dotyczące algorytmu rozpoczynania leczenia cukrzycy (18). Interwencja pierwszego wyboru to wg ADA/EASD równoczesne zastosowanie zmiany stylu życia i metforminy już w chwili ustalenia rozpoznania. Dawkę metforminy należy stopniowo zwiększać w ciągu 1-2 miesięcy do dawki maksymalnej w przypadku dobrej tolerancji leku. W przypadku objawowej hiperglikemii należy szybko dołączyć inne leki hipoglikemizujące: insulinę lub sulfonylomocznik bądź glitazon.
Zazwyczaj określenie momentu wdrożenia stałego leczenia insuliną jest trudne ze względu głównie na obawę przed wzrostem masy ciała i pogorszeniem insulinowrażliwości. Z obserwacji przeprowadzonych m.in. w Polsce wynika, że insulinę wdraża się zbyt późno przy długotrwałym niewyrównaniu i wysokich wartościach HbA1c (19).
W tabeli 3 przedstawiono wskazania do zmiany sposobu leczenia hipoglikemizującego z terapii doustnej na leczenie insuliną wynikające z niewyrównania glikemii (13). W leczeniu insuliną związanym z progresją choroby można zastosować leczenie skojarzone, posługując się następującymi modelami:
| Tabela 3. Wskazania do zmiany sposobu leczenia hipoglikemizującego z terapii doustnej na leczenie insuliną wynikające z niewyrównania glikemii |
|
Są to modele leczenia przejściowego do pełnej substytucji insuliną. Leczenie skojarzone umożliwia akceptację insulinoterapii i edukację.
Przy wprowadzaniu pełnego substytucyjnego leczenia insuliną u młodszych pacjentów z cukrzycą typu 2 nie powinno się rezygnować z metody wielokrotnych wstrzyknięć, uwzględniając korzyści metaboliczne oraz zalety związane z możliwością dostosowania leczenia do trybu życia i pracy zawodowej (20).
Model leczenia mieszankami insulinowymi w cukrzycy typu 2 zazwyczaj stosuje się u pacjentów o obniżonej sprawności psychoruchowej, wymagających pomocy osób z otoczenia, o obniżonej ostrości wzroku, bezwzględnie nieakceptujących insulinoterapii; pacjentów, którzy prowadzą regularny rytm dnia dotyczący aktywności fizycznej i diety oraz pacjentów, którzy nie rokują przeżycia dłuższego niż 10 lat, więc nie wymagają ścisłej realizacji kryteriów wyrównania cukrzycy.
U chorych z nadwagą lub otyłością leczonych dawką substytucyjną insuliny wskazane jest po wykluczeniu przeciwwskazań dołączenie metforminy w celu poprawy insulinowrażliwości, redukcji dawki insuliny i zmniejszenia ryzyka przyrostu masy ciała. Chociaż ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej u chorych leczonych metforminą jest niewielkie, należy je uwzględnić u chorych z chorobami układu krążenia, przewlekłymi chorobami układu oddechowego, niewydolnością nerek i uszkodzeniem wątroby. W krajach europejskich nie zarejestrowano połączenia glitazonu i insuliny w związku z niebezpieczeństwem zatrzymania sodu i wody i rozwoju niewydolności krążenia.
W tabeli 4 przedstawiono wskazania do stałego i okresowego leczenia insuliną u chorych na cukrzycę typu 2.
Jednym ze wskazań do okresowego leczenia insuliną są w cukrzycy typu 2 towarzyszące zakażenia. Wdrożenie insulinoterapii (zależnie od ciężkości zakażenia i stanu chorego drogą dożylną lub podskórną w modelu kilku wstrzyknięć) pozwala szybciej opanować infekcję i poprawia rokowanie.
| Tabela 4. Wskazania do insulinoterapii w cukrzycy typu 2 |
|
Wykazano, że poziom glukozy jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u chorych poddawanych zabiegom operacyjnym, leczonych w oddziałach intensywnej terapii, u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, w tym w świeżym zawale serca, a także w udarze mózgu (21-28). Dotyczy to chorych z cukrzycą znaną oraz chorych z cukrzycą "świeżo" wykrytą oraz z hiperglikemią stresową nie spełniającą kryteriów rozpoznania cukrzycy (21).
Chorzy na cukrzycę z ostrym zespołem wieńcowym, niezależnie od podejmowanego leczenia kardiologicznego, powinni w ostrym okresie otrzymywać insulinę dożylnie za pomocą pompy infuzyjnej z zabezpieczeniem kalorycznej podaży glukozy 800-1000 kcal/24 godz. (13). Celem leczenia powinno być uzyskanie prawie normoglikemii. Przedmiotem dyskusji jest nadal model leczenia hipoglikemizującego po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego (25,26). PTD zaleca utrzymanie leczenia insuliną do momentu wypisu ze szpitala. Jeśli zapotrzebowanie na insulinę jest <30 j. należy podjąć próbę leczenia doustnego, jeśli >30 j. zaleca się kontynuację insulinoterapii w monoterapii lub po uwzględnieniu przeciwwskazań w skojarzeniu z metfrominą w obu przypadkach dążąc do uzyskania docelowych wartości glikemii i HbA1c (13).
Również planowe inwazyjne leczenie kardiologiczne i udar mózgu są u chorego na cukrzycę typu 2 wskazaniem do zastosowania insuliny.
Korzyści wynikających z insulinoterapii dowiedziono także u chorych poddawanych zabiegom operacyjnym w tym kardiochirurgicznym oraz u chorych w stanach krytycznych w oddziałach intensywnej opieki przy czym zmniejszenie śmiertelności i chorobowości było związane głównie z redukcją hiperglikemii (24,27,28).
Dowody skuteczności leczenia hipoglikemizującego w zapobieganiu przewlekłym powikłaniom cukrzycy
Skuteczne leczenie cukrzycy typu 1, tj. utrzymanie stężenia glukozy na poziomie zbliżonym do normoglikemii około 2-krotnie zmniejsza ryzyko zachorowania i zgonu z powodu choroby naczyniowo-sercowej, a ponadto redukuje ryzyko rozwoju i progresji retinopatii, nefropatii i neuropatii cukrzycowej (14). W badaniu Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT-EDIC) u chorych na cukrzycę typu 1 wykazano, że obniżenie odsetka HbA1c o 1/10 (10%) wartości wyjściowej redukuje o 20% ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego (15).
W cukrzycy typu 2 obniżenie odsetka HbA1c o 1% redukuje ryzyko powikłań mikronaczyniowych o 37%, zawału serca o 14%, udaru o 12%, niewydolności krążenia o 16% i zgonu związanego z cukrzycą o 21% (5,6). Osiągnięcie celu leczenia w cukrzycy typu 2, tj. utrzymanie odsetka HbA1c <6% (czyli w granicach normy) redukuje ryzyko zawału serca do poziomu stwierdzanego u osób bez cukrzycy.
W cytowanym badaniu UKPDS nie wykazano aby któryś ze stosowanych modeli terapii (sulfonylomocznik, insulina, metformina) wykazywał większą skuteczność. W badaniu tym jednak u chorych z nadwagą lub otyłością leczonych metforminą stwierdzono korzystniejsze wyniki w zakresie redukcji ryzyka zawału serca i zgonu, co może dowodzić znaczenia poprawy insulinowrażliwości i uniknięcia przyrostu wagi w redukcji występowania zdarzeń sercowych i śmiertelności (7). W badaniu PROactive wykazano, że u chorych z cukrzycą typu 2 z powikłaniami o charakterze makroangiopatii i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym pioglitazon o 16% redukował częstość drugorzędowego punktu końcowego, który obejmował zgon, zawał serca i udar mózgu (29).
Obecnie prowadzone badania mają dowieść czy obniżenie HbA1c <6% spowoduje większą niż w badaniu UKPDS redukcję ryzyka rozwoju powikłań w cukrzycy typu 2.
Chociaż w badaniach prospektywnych wykazano silny związek glikemii w 2. godzinie OGTT z ryzykiem zachorowania i zgonu z przyczyn naczyniowo-sercowych nie dowiedziono jednoznacznie, że redukcja glikemii poposiłkowej zmniejsza to ryzyko (3). Badanie STOP-NIDDM przeprowadzone u osób z upośledzoną tolerancją glukozy wykazało skuteczność stosowania leku obniżającego glikemię poposiłkową akarbozy zarówno w zakresie prewencji cukrzycy, jak i chorób układu krążenia, jednak ze względu na bardzo małą liczbę powikłań sercowo-naczyniowych badanie to nie dostarczyło silnych statystycznie dowodów (30). Aktualnie istnieją duże rozbieżności w zakresie wartości docelowych glikemii poposiłkowej (od <135 mg/dl według PTD do <180 mg/dl według ADA) (13,31). Nie ustalono jednoznacznie czasu oznaczania glikemii poposiłkowej, zwykle jest to 1,5-2 godzin od rozpoczęcia posiłku.
Podsumowanie
W związku z narastaniem częstości cukrzycy typu 2 oraz wykazaniem, że redukcja zaburzeń metabolicznych może istotnie zmniejszyć występowanie powikłań cukrzycy, umiejętność skutecznego leczenia cukrzycy ma duże znaczenie. Redukcja hiperglikemii wraz z dążeniem do normalizacji ciśnienia, masy ciała i lipidów oraz przy uwzględnieniu stanu prozakrzepowego ma podstawowe znaczenie. Wybór interwencji terapeutycznej w celu rozpoczęcia lub modyfikacji leczenia zależy od aktualnej glikemii. Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje zalecenia dietetyczne, stosowanie wysiłku fizycznego oraz zaprzestanie palenia tytoniu. W farmakologicznym leczeniu hiperglikemii należy uwzględnić insulinooporność i zaburzenia wydzielania insuliny oraz skuteczność leku w zakresie kontroli glikemii na czczo i glikemii poposiłkowej, a także progresywnie postępujący charakter cukrzycy typu 2. Wskazaniem do insulinoterapii w cukrzycy typu 2 jest naturalny postępujący przebieg choroby i nieskuteczność leków doustnych, a także przeciwwskazania do ich stosowania. Wskazaniem do okresowej insulinoterapii w cukrzycy typu 2 mogą być cechy znacznego niewyrównania na początku choroby lub w jej przebiegu, a także stany szczególne wymagające okresowej insulinoterapii, w tym choroby dodatkowe jak zabiegi operacyjne, zakażenia, ostry zespół wieńcowy, a także ciąża u chorej na cukrzycę typu 2.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Elżbieta Kozek
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ
31-501 Kraków, ul Kopernika 15, tel.012 424 83 01
Piśmiennictwo:
