Summary
Long-term oxygen therapy (LTOT), for more than 30 years, has been one of the most effective treatments for patients with chronic lung diseases complicated by respiratory failure. LTOT prolongs survival, stabilizes pulmonary arterial pressure and prevents cor pulmonale, improves mood and cognitive functions. It also reduces the number of exacerbations and hospitalizations. All these beneficial effects of oxygen were found in patients with COPD. However, LTOT is also prescribed to patients with end stage of other pulmonary diseases, alleviating dyspnoea and improving comfort of life.
Initially, LTOT was prescribed to patients with severe hypoxaemia for continuous oxygen treatment (COT). More recently two new preventive indications were added: oxygen supplementation during exercise to prevent exercise hypoxaemia, and nocturnal oxygen treatment to prevent arterial blood desaturation during sleep. While oxygen supplementation during exercise is widely accepted, opinions on the effectiveness of nocturnal oxygen treatment are discordant.
Ambulatory oxygen treatment has been greatly facilitated by the development of portable oxygen concentrators and lightweight, user friendly, portable bottles for pressurized oxygen.
Słowa kluczowe: domowe leczenie tlenem, wskazania, ciągłe leczenie tlenem, tlen podczas wysiłku, tlen podczas snu, przenośny koncentrator tlenu.
Keywords: long-term oxygen therapy, indications, continuous oxygen therapy, oxygen during exercise, oxygen during sleep, portable oxygen concentrator.
Prof. dr hab. n. med. Jan Zieliński
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan
Domowe leczenie tlenem (DLT) jest od około 30 lat jednym z najskuteczniejszych sposobów postępowania w zaawansowanym okresie przewlekłych chorób płuc przebiegającym z niewydolnością oddychania. Korzystne efekty przewlekłego leczenia tlenem zostały udowodnione u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP).
DLT przedłuża życie leczonych chorych (1,2), stabilizuje nadciśnienie płucne i zapobiega rozwojowi niewydolności serca (serca płucnego) (3), poprawia stan neuropsychiczny (4), zapobiega poliglobulii, zmniejsza częstość zaostrzeń choroby i hospitalizacji (5).
DLT jest również stosowane u chorych z innymi chorobami układu oddychania przebiegajacych z niewydolnością oddychania, zmniejszając uczucie duszności i poprawiając komfort zycia.
Wskazania do DLT:
W czasie kwalifikacji do DLT ustala się przepływ tlenu na minutę w spoczynku, tak aby PaO2 podczas oddychania tlenem było powyżej 60 mmHg. Można w tym celu posługiwać się pulsoksymetrem, starając się uzyskać 93-94% wysycenie krwi tętniczej tlenem. Przeciętny chory wymaga około 2 litrów tlenu na minutę. Spoczynkowy przepływ tlenu na minutę należy zwiększać o 1 litr podczas wysiłku. Uważa się też, że o 1 litr należy zwiększać przepływ tlenu podczas snu, aby zapobiegać nocnym niedotlenieniom krwi. Powszechne stosowanie tego zalecenia nie jest uzasadnione. Potrzeba zwiększenia przepływu tlenu w czasie snu powinna być potwierdzona nocną pulsoksymetrią wykazującą okresy niedotlenienia, SaO2 poniżej 90% przez przynajmniej 30% czasu snu. U chorych, u których stwierdza sie nasilenie hipoksemii w czasie snu należy wykluczyć współistnienie obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) za pomocą badania polisomnograficznego (7). Typową cechą OBS są wielokrotnie powtarzające się podczas snu krótkotrwałe niedotlenienia krwi spowodowane bezdechami.
Chory powinien korzystać z tlenu przez 24 godziny na dobę, co rzadko jest możliwe. Uważa się, że chory powinien oddychać tlenem nie mniej niż 15 godzin, w tym w czasie snu.
Źródła tlenu
Najczęściej używanym, najtańszym i najłatwiejszym w stosowaniu źródłem tlenu w domu jest koncentrator tlenu (KT). KT działa na zasadzie dwu sit molekularnych wypełnionych zeolitem, minerałem zatrzymującym większe cząsteczki azotu, a przepuszczającym małe cząsteczki tlenu. W czasie gdy jedno sito "produkuje" tlen, drugie oczyszcza się z azotu. KT wytwarza do 5 litrów około 92% tlenu na minutę. Aparat jest łatwy w obsłudze i może pracować bez przerwy około 10 000 godzin. Na świecie około 2 milionów chorych korzysta z DLT, stosując KT. Niedogodnością aparatu jest konieczność nieprzerwanego dostępu do sieci elektrycznej, co ogranicza możliwości korzystania z KT do obrębu mieszkania.
Obecnie produkowane są koncentratory tlenu, które gdy chory nie oddycha tlenem mogą napełniać małą, przenośną butlę sprężonym tlenem. Są także koncentratory tlenu mogące wytwarzać ciekły tlen, 2 litry ciekłego tlenu w ciągu 6 godzin. Te drogie, na razie, rozwiązania umożliwiają chorym chcącym oddychać tlenem poza domem przez ograniczony czas na uniezależnienie się od dostaw napełnionych butli.
Bardziej uniwersalnym źródłem tlenu jest tlen ciekły. Zestaw ciekłego tlenu składa się ze źródła stacjonarnego, dużego zbiornika ważącego około 40 kg, zawierającego zapas tlenu na ponad tydzień stałego używania. Jeden litr ciekłego tlenu zawiera 840 litrów tlenu gazowego. Drugim elementem zestawu jest przenośny zbiornik o wadze 2-3 kg zawierający 0,5-1,2 litra skroplonego tlenu, co pozwala na opuszczenie domu na kilka godzin bez przerywania oddychania tlenem (rycina 1).
 |
| Rycina 1. Miniaturowy przenośny zbiornik z ciekłym tlenem. Waga (pełny) 1,6 kg. Umożliwia oddychanie tlenem przez 10 godzin |
Konstrukcja małych (1-2 l) butli tlenowych ze stopów metali lekkich oraz wyposażenie ich w reduktory i dozowniki tlenu, które chory sam może zmieniać, umożliwiła wielu chorym korzystanie z taniego, przenośnego źródła tlenu.
Od kilku lat następuje szybki postęp w produkcji przenośnych koncentratorów tlenu (PKT). PKT jest zminiaturyzowanym KT, uruchamianym za pomocą szeregowo połączonych baterii. Najnowsze modele ważą (wraz z bateriami) około 2 kg. Mogą być noszone przez chorego (8). W każdy POC wbudowany jest "oszczędzacz tlenu", urządzenie podające porcję tlenu na początku wdechu. Zwiększa to liczbę godzin możliwości korzystania z tlenu poza domem (rycina 2).
 |
| Rycina 2. Przenośny koncentrator tlenu. Aparat, pas z zapasowymi bateriami, torba do noszenia aparatu |
Nowe wskazania do DLT
Oddychanie tlenem podczas wysiłku
Główną przyczyną hipoksemii u chorych z przewlekłymi chorobami płuc są zaburzenia stosunku wentylacji do krążenia płucnego. Nasilają się one stopniowo. Zanim osiągną nasilenie powodujące obniżenie PaO2 w spoczynku, kwalifikujące do stałego oddychania tlenem, mogą powodować hipoksemię tylko podczas wysiłku.
Hipoksemia, w zasadzie, nie jest czynnikiem ograniczającym bezpośrednio zdolność do wysiłku. Wielu chorych na POChP dobrze toleruje wysiłek pomimo hipoksemii. Może ją jednak powodować pośrednio. Hipoksemia jest bodźcem do zwiększenia wentylacji płuc. Wzrost wentylacji może prowadzić do dynamicznej hiperinflacji płuc i niemożności kontynuacji wysiłku z powodu nieznośnego uczucia duszności.
Udowodniono, że zwiększenie koncentracji tlenu we wdychanym powietrzu podczas wysiłku zmniejsza dynamiczną hiperinflację płuc i zwiększa możliwości wysiłkowe (9). Stwierdzenie podczas wysiłku obniżenia wysycenia krwi tętniczej tlenem poniżej 90% jest wskazaniem do suplementacji tlenem w czasie wysiłku w ilości zapobiegającej spadkowi saturacji krwi.
Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Płucnego (ATS i ERS) chorzy na POChP z zadowalającym wysyceniem krwi tętniczej tlenem w spoczynku (SaO2 >90%), ale mający hipoksemię podczas wysiłku (SaO2 <90%) kwalifikują się do podawania tlenu podczas wysiłku (10). Dodatkowym warunkiem stosowania tlenu jest stwierdzenie poprawy sprawności wysiłkowej podczas suplementacji tlenem o 50% w porównaniu do wielkości wysiłku podczas oddychania powietrzem atmosferycznym. Do suplementacji tlenem podczas wysiłku potrzebne jest przenośne źródło tlenu.
Rozważając wskazania do wyposażenia chorego w przenośne źródło tlenu do używania poza domem, należy ocenić potrzeby chorego i jego tryb życia. We Włoszech, kraju w którym DLT oparte jest na użyciu tlenu ciekłego wielu chorych wyposażonych w przenośne źródło tlenu nigdy go nie używało (11). Przyczyną, między innymi, może być skrępowanie przed publicznyn pokazaniem się w roli chorego. W Danii chorzy korzystający ze stacjonarnego i przenośnego źródła tlenu używali przenośne źródło krócej niż godzinę dziennie (12). Przenośne źródło tlenu jest bardziej kosztowne niż stacjonarne. Należy je polecać chorym, którzy regularnie spędzają część dnia poza domem, w pracy, na zakupach, w odwiedzinach lub oddając się ulubionemu zajęciu, na przykład pracy w ogrodzie.
Oddychanie tlenem w czasie snu
Część chorych na POChP, mających zadowalające utlenowanie krwi tętniczej w spoczynku i niekwalifikujących się do stałego DLT doświadcza okresów niedotlenienia krwi podczas snu. Niedotlenienie występuje najczęściej w fazie snu REM. Jest ono spowodowane nieregularnym oddychaniem, osłabieniem pracy dodatkowych mięśni oddechowych, zaleganiem wydzieliny w oskrzelach i obniżeniem wrażliwości ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla. Okresy hipoksemii trwają 20-30 minut i nasilają się w drugiej połowie nocy. Hipoksemia poprzedzona jest hipoksją pęcherzykową, główną przyczyną hipoksyjnego nadciśnienia płucnego. Powstała hipoteza, że hipoksemia nocna przyspiesza rozwój serca płucnego (13). Zagadnienie to było przedmiotem serii badań przeprowadzonych w USA i Europie. Wyniki badań amerykańskich sugerowały, że hipoksemia nocna powoduje nadciśnienie płucne (14) i zwiększa ryzyko zgonu (15). Podawanie tlenu w nocy obniżało nadciśnienie płucne (16). Bardzo podobne wieloośrodkowe badania przeprowadzone w Europie nie potwierdziły wyników amerykańskich (17-19).
Zalecenia ATS/ERS proponują suplementację tlenem w nocy chorym, u których SaO2 w czasie snu obniża się do 88% lub bardziej. Wskazanie to nie jest jednak pewne ze względu na rozbieżność wyników badań. Narodowy Instytut Zdrowia Stanów Zjednoczonych zorganizował toczące się obecnie duże, wieloośrodkowe, podwójnie ślepe badania, nad efektami leczenia desaturacji nocnej u chorych na POChP (20), które powinny rozstrzygnąć istniejące wątpliwości.
U chorych z hipoksemią nocną należy wykonać badanie polisomnograficzne dla wykluczenia lub potwierdzenia obturacyjnego bezdechu sennego (7).
Podsumowanie
W Polsce DLT zostało wprowadzono w 1986 roku. Zakładano, że stopniowo obejmie się leczeniem wszystkich chorych kwalifikujących się do DLT. Zgodnie z szacunkami przeprowadzonymi w innych krajach europejskich, chorych z niewydolnością oddychania wymagających DLT jest około 50 na 100 000 ludności. Niestety, po 20 latach wskaźnik leczonych w Polsce wynosi około 12/100 000 ludności z bardzo dużymi różnicami regionalnymi. Stan ten jest spowodowany ograniczeniem funduszy na DLT, brakiem odpowiedniego nacisku na NFZ lekarzy poradni DLT, a także lekarzy leczących chorych na POChP, zakwalifikowanych do DLT, aby ten ratujący życie chorego sposób leczenia był natychmiast rozpoczynany.
Te działania nie powinny hamować starań o umożliwienie polskim chorym korzystania z omówionych w artykule nowości w dziedzinie stosowana tlenu u chorych z niewydolnością oddychania. Dotyczy to szczególnie umożliwienia wybranym chorym korzystania z przenośnego źródła tlenu. Wiadomo, że tlen przedłuża im życie. Umożliwienie prowadzenia aktywnego trybu życia i wykonywania wysiłków fizycznych poprawia jakość życia i pełniejsze zeń korzystanie.
Adres do korespondencji:
prof. Jan Zieliński
Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
tel/fax 022 599 25 62
e-mail: j.zielinski@igichp.edu.pl
Piśmiennictwo:
