Summary
Cardiac arrhythmia is one of the most common reasons for cardiological consultation in pregnant women. Fortunately, malignant arrhythmias requiring therapy are rare. Drug therapy is carried out only if the arrhythmias are symptomatic or life-threatening to mother and fetus. A selection of antiarrhythymic drugs is listed. The therapeutic agent should be safe for the fetus, used in the smallest required dose. Very careful monitoring is recommended.
Słowa kluczowe: arytmia, ciąża, leki antyarytmiczne, bezpieczeństwo terapii.
Keywords: arrhythmia, pregnancy, antiarrhythmic drugs, safety of therapy.
Dr n. med. Elżbieta Borowiecka
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Instytutu Stomatologii WUM
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk
Zaburzenia rytmu serca w populacji osób dorosłych są zjawiskiem bardzo częstym. Są one również, razem z objawami niewydolności serca, najczęstszą przyczyną konsultacji kardiologicznych u kobiet ciężarnych.
W czasie ciąży w układzie krążenia dochodzi do złożonych zmian adaptacyjnych, które mogą istotnie pogłębiać zjawiska patofizjologiczne, występujące w chorobach serca oraz sprzyjać nasileniu arytmii. Podstawowymi zmianami są: wzrost objętości krwi krążącej, objętości wyrzutowej serca oraz minutowej, a także przyspieszenie czynności serca. Wzrost spoczynkowej objętości krwi o około 40-50% następuje powoli, zaczyna się wyraźnie około 6. tygodnia ciąży i osiąga maksimum między 20. a 24. tygodniem, natomiast w późniejszym okresie utrzymuje się jedynie niewielka tendencja wzrostowa. Przyrost objętości krwi jest proporcjonalny do masy płodu, masy łożyska oraz ciężaru ciała kobiety. Zależy on od przyrostu objętości osocza oraz w mniejszym stopniu od przyrostu elementów morfotycznych krwi. Ta niedyspozycja w przyroście liczby erytrocytów w stosunku do objętości osocza powoduje tzw. fizjologiczną niedokrwistość ciężarnych - największą między 26. a 36. tygodniem ciąży (1). Hiperwolemia jest wynikiem zwiększonego poziomu estrogenów oraz aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Wzrost stężenia aldosteronu prowadzi do retencji sodu, wody oraz zwiększania się objętości płynu pozakomórkowego. Począwszy od 5. tygodnia ciąży znacznie wzrasta objętość minutowa serca, osiągając maksymalny wzrost o 30-60% w 28.-30. tygodniu. Początkowo wzrost objętości minutowej jest następstwem przede wszystkim zwiększania się objętości wyrzutowej, a w późniejszym okresie - przyspieszenia czynności serca. Objętość wyrzutowa zwiększa się maksymalnie między 28. a 30. tygodniem ciąży; przed porodem utrzymuje się na stałym poziomie lub może się zmniejszyć, co jest następstwem ucisku żyły głównej dolnej przez powiększającą się macicę. Częstość akcji serca wzrasta o 10-20 uderzeń na minutę i w czasie ciąży zmniejszają się opór naczyniowy, opór systemowy i opór płucny. Jest to następstwem zmian hormonalnych - zwiększenia stężenia krążących prostaglandyn, zwiększenia produkcji przedsionkowego hormonu natriuretycznego oraz obecności niskooporowej przetoki maciczno-łożyskowej, przez którą przepływa około 500 ml krwi na minutę (1). Zmniejszenie oporów naczyniowych i wzrost podatności naczyń prowadzi do zwiększenia ich pojemności i powoduje wzrost ciśnienia żylnego, systemowego i płucnego oraz ciśnienia końcoworozkurczowego w prawej i lewej komorze serca.
W czasie ciąży zauważalny jest brak adekwatnego do wysiłku fizycznego wzrostu objętości minutowej - widoczny szczególnie w III trymestrze ciąży, a uwarunkowany mniejszymi możliwościami przyspieszania czynności serca oraz zmniejszonym powrotem żylnym. Dochodzi do istotnych zmian dystrybucji przepływu krwi przez narządy. Dziesięciokrotnie zwiększa się przepływ krwi przez macicę, o około 30% wzrasta przepływ nerkowy. Szybsza przemiana materii wiąże się ze wzrostem zużycia tlenu o około 10-20%.
Zaburzenia rytmu serca mogą występować zarówno u ciężarnych z prawidłowym, jak i zmienionym chorobowo układem krążenia. Ciąża, w związku z opisanymi powyżej zmianami hemodynamicznymi, może usposabiać do ujawnienia się zaburzeń rytmu serca lub nasilać wcześniej występujące arytmie.
Czynnikami wywołującymi mogą być również niedobory elektrolitowe (magnezu, wapnia, potasu), niedokrwistość oraz stosowane z innych powodów leki, np. tokolityczne, bądź współistnienie innych chorób, np. schorzeń tarczycy. Uważa się również, że nasilenie zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza częstoskurczów nadkomorowych związane jest z wysokim poziomem estrogenów uczulających kardiomiocyty na działanie endogennych katecholamin oraz z przyspieszeniem rytmu zatokowego, mogącym zmieniać refrakcję mięśnia serca i powodować zjawisko re-entry (2).
Objawy związane z arytmiami to: kołatania serca, zasłabnięcia, utrata przytomności. Część zaburzeń rytmu przebiega bezobjawowo. Kołatania serca są zgłaszane przez 50-60% ciężarnych pacjentek.
Analiza 24-godzinnego monitorowania EKG u ciężarnych wykazała, że u 76% badanych odczuwających arytmię za zjawisko to odpowiedzialna jest znacznego stopnia tachykardia zatokowa, a u 24% ciężarnych rejestrowano zaburzenia rytmu, z czego tylko część miała charakter groźnych zaburzeń (3). Zaburzenia rytmu u kobiet ciężarnych mogą pojawiać się u pacjentek z organiczną chorobą serca, w przebiegu "chorób" elektrycznych, tj. arytmogennych, a także u kobiet bez zmian strukturalnych w układzie krążenia. Do chorób organicznych leżących u podłoża arytmii zaliczamy nabyte i wrodzone wady serca, choroby mięśnia sercowego (kardiomiopatie), chorobę niedokrwienną, wypadanie płatków zastawki mitralnej, choroby zapalne - przebyte i czynne procesy infekcyjne, zespoły preekscytacji, zespół wydłużonego QT, zespół Brugadów, zespół tachykardia-bradykardia, chorobę węzła zatokowego (4). Stwierdzenie zaburzeń rytmu serca u kobiety ciężarnej wymaga przede wszystkim dokładnej diagnostyki - ustalenie ich jakości i ilości oraz rozpoznanie ewentualnej choroby podstawowej. Należy również odpowiedzieć na pytanie, z jakim rodzajem arytmii mamy do czynienia i jakie następstwa hemodynamiczne są z arytmią związane. Od tego zależy bowiem wybór postępowania terapeutycznego.
Leczenie kobiet ciężarnych z zaburzeniami rytmu serca stanowi złożony problem, co wynika ze znacznie ograniczonego doboru leków oraz ich dawek.
W następstwie szybkiej przemiany wątrobowej oraz zwiększonego wydalania nerkowego (wzrostu filtracji nerkowej), a także zwiększonego poziomu w surowicy wolnej frakcji leku, co spowodowane jest obniżeniem stężenia albumin, zmianie ulegają parametry farmakokinetyczne (5).
Drugim istotnym problemem ograniczającym stosowanie leków, jest możliwość działania teratogennego leków antyarytmicznych. Teratogenne i toksyczne działanie leków antyarytmicznych zależy od budowy cząsteczkowej leku, od jego przenikania przez łożysko oraz od stopnia wiązania się z tkankami płodu i od okresu ciąży.
Przechodzenie leku przez łożysko jest uwarunkowane ukrwieniem łożyska, masą cząsteczkową leku, możliwością metabolizowania stosowanego preparatu, rozpuszczalnością w tłuszczach i stopniem jonizacji. Najlepszą penetrację przez łożysko mają leki rozpuszczalne w tłuszczach (lipofilne), niezjonizowane i o małej masie cząsteczkowej (6,7) Niemal wszystkie leki antyarytmiczne przenikają przez barierę łożyskową. Największe niebezpieczeństwo wywołania wad rozwojowych u płodu istnieje w okresie organogenezy, czyli w pierwszych ośmiu tygodniach ciąży, po tym okresie wpływ leków może być wyrażony jako działanie embriotoksyczne, co może hamować rozwój płodu (wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu - intrauterine growth retardation, IUGR).
Istotnym problemem związanym z przewlekłym leczeniem zaburzeń rytmu serca u kobiet w ciąży i po porodzie jest przechodzenie leków do mleka matki, a więc ich potencjalny wpływ na organizm noworodka. Większość leków przechodzi do mleka matki. Istotna dla bezpieczeństwa dziecka jest znajomość stężeń osiąganych w pokarmie przez różne leki, dawki absorbowanej przez karmione piersią dziecko. Ilość leku antyarytmicznego rzadko przekracza 1-2% dawki leku podawanego matce, co niezwykle rzadko stwarza zagrożenie dla noworodka. Najmniejsze skutki negatywne występują w przypadku leków o krótkim okresie półtrwania w surowicy, natomiast największe - leków długo działających. (7)
Amerykański Urząd ds Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) opracował klasyfikację bezpieczeństwa leków stosowanych w czasie ciąży (8).
Wyodrębniono cztery kategorie:
Klasyfikacja powyższa może być pomocna w podejmowaniu decyzji o leczeniu antyarytmicznym. Zawsze należy indywidualnie oceniać stan każdej ciężarnej i ryzyko podejmowanej terapii.
Najczęściej stosowane leki antyarytmiczne
Adenozyna, zalecana w zaburzeniach rytmu u matki i płodu, brak danych o działaniach niepożądanych, ograniczenia dotyczą I trymestru ciąży, podawana dożylnie. Kategoria C.
Amiodaron, działania niepożądane: IUGR, poronienia, wcześniactwo, wole wrodzone, niedoczynność tarczycy, bradykardia u płodu, wydłużenie QT u noworodków. Niezalecany w czasie karmienia piersią. Kategoria D.
Dopuszcza się doraźne podanie ze wskazań życiowych.
Beta-blokery, działania niepożądane: bradykardia u płodu, mała masa łożyska, możliwość IUGR, hipoglikemia. Karmienie piersią - możliwe, zalecane jest monitorowanie czynności serca dziecka.
Digoksyna, brak danych dotyczących niekorzystnego wpływu na płód. Można karmić piersią. Kategoria C.
Dizopiramid, niewiele danych, może indukować skurcze macicy i porody przedwczesne. Można karmić piersią. Kategoria C.
Flekainid, niewiele danych, można karmić piersią. Kategoria C.
Lidokaina, brak danych dotyczących niekorzystnego wpływu na płód, wysokie stężenie w surowicy może powodować depresję ośrodkowego układu nerwowego po porodzie. Można karmić piersią. Kategoria C.
Prokainamid, niewiele danych, brak danych na temat niekorzystnego wpływu na płód. Można karmić piersią. Kategoria C.
Propafenon, niewiele danych. Karmienie piersią - dane niedostępne. Kategoria C.
Chinidyna, minimalny wpływ na indukowanie czynności skurczowej macicy (przyspieszenie porodu), duże dawki mogą powodować poród przedwczesny lub poronienie, opisano przemijającą trombocytopenię u noworodków i uszkodzenie nerwu ósmego. Można karmić piersią. Kategoria C.
Sotalol, niewiele danych, opisano dwa przypadki zgonu płodów i dwa przypadki znaczących zaburzeń neurologicznych u noworodków oraz bradykardię. Karmienie piersią - możliwe, ale zalecane monitorowanie czynności serca dzieci. Kategoria B.
Werapamil, nie opisano działań niepożądanych. Nie ma właściwości teratogennych. Działania niepożądane (hipotonia i bradykardia) opisywana po podaniu dożylnym. W ciąży: lek z wyboru z grupy blokerów kanału wapniowego. Karmienie piersią możliwe. Kategoria B (8,9,10).
Zasady leczenia - wybór terapii antyarytmicznej
Stwierdzenie braku choroby organicznej serca oraz braku następstw hemodynamicznych arytmii pozwala nie wdrażać leczenia antyarytmicznego. Zaleca się w tych przypadkach obserwację pacjentki, rutynowe badania kontrolne, wyrównywanie ewentualnych zaburzeń elektrolitowych, przestrzeganie zaleceń higienicznego trybu życia, czyli postępowanie według strategii wait and watch - czekaj i obserwuj. Zalecenia medyczne dla tych chorych mogą dotyczyć również ograniczenia wysiłków fizycznych, wyrównania niedokrwistości, ewentualnie zmodyfikowania leczenia tokolitycznego.
Bezwzględnym wskazaniem do podjęcia leczenia są natomiast zaburzenia rytmu serca powodujące następstwa hemodynamiczne.
U kobiet ciężarnych nie stwierdzono przeciwwskazań do kardiowersji elektrycznej, defibrylacji, wszczepienia układu stymulującego serce.
Najczęstszą arytmią u kobiet młodych jest napadowy częstoskurcz nadkomorowy nawrotowy, rzadziej występuje migotanie i trzepotanie przedsionków. W leczeniu doraźnym częstoskurczu nadkomorowego stosowane są zabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnego (próba Valsalvy, masaż zatoki tętnicy szyjnej), stymulacja przezprzełykowa (overdrive), kardiowersja elektryczna. W celu umiarowienia farmakologicznego stosuje się preparaty magnezu, leki beta-adrenolitycze (np. metoprolol), prokainamid, adenozynę, werapamil (8). W zapobieganiu nawrotom arytmii stosowane są kardioselektywne beta-adrenolityki, antagoniści wapnia (8). W celu umiarowienia napadu migotania przedsionków możemy stosować kardiowersję elektryczną lub farmakologiczną (leki beta-adrenolityczne, adenozyna, werapamil, propafenon) (11).
Komorowe zaburzenia rytmu występują przede wszystkim u kobiet z organiczną chorobą serca lub w chorobach arytmogennych. Groźne komorowe zaburzenia rytmu serca z następstwami hemodynamicznymi, do których należy migotanie komór oraz częstoskurcz komorowy, są pilnym wskazaniem do wykonania defibrylacji lub kardiowersji. Poza postępowaniem doraźnym konieczne jest w tych przypadkach przeprowadzenie diagnostyki choroby podstawowej, a następnie wdrożenie leczenia profilaktycznego i stałej opieki zespołu składającego się z lekarza położnika, kardiologa i anestezjologa. Istotnym problemem są zaburzenia komorowe rytmu serca u kobiet z zespołem wydłużonego QT, kardiomiopatią przerostową, po operacjach wrodzonych wad serca (operacja Fontana, korekcja tetralogii Fallota), z uszkodzeniem mięśnia sercowego pozapalnym bądź w przebiegu choroby niedokrwiennej serca. W leczeniu tych chorych należy uwzględnić zarówno ogólne zasady postępowania terapeutycznego dotyczącego zaburzeń rytmu serca, jak i bezpieczeństwo dziecka, ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnego działania teratogennego stosowanych leków (9,10).
Po wielu dyskusjach oraz kilku zmianach zaleceń za leki skuteczne i bezpieczne u kobiet ciężarnych uznano kardioselektywne beta-adrenolityki, digoksynę, werapamil, adenozynę, prokainamid, lignokainę. Ze względu na teratogenny wpływ przeciwwskazane jest stosowanie amiodaronu (może wywoływać niedoczynność tarczycy u płodu, niedorozwój fizyczny, poród przedwczesny), aczkolwiek część klinicystów ostatnio uznaje, że w szczególnych sytuacjach - trudnych do ograniczenia arytmiach zagrażających życiu, lek ten może (powinien?) być stosowany (11). Opinie dotyczące stosowania w ciąży sotalolu są niejednoznaczne. Propafenon został uznany za lek względnie bezpieczny (7).
Leczenie zaburzeń rytmu serca u kobiet ciężarnych nadal pozostaje tematem otwartym. Konieczne jest wypracowanie dobrych, sprawdzonych klinicznie metod kontroli skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej terapii.
Pacjentki ciężarne leczone antyarytmicznie wymagają systematycznej opieki kardiologa oraz przeprowadzania badań dodatkowych, w tym oceny skuteczności leczenia antyarytmicznego za pomocą ambulatoryjnego monitorowania EKG metodą Holtera; w wybranych sytuacjach konieczne jest monitorowanie stężenia leku antyarytmicznego w surowicy krwi. W celu oceny bezpieczeństwa stosowanego leczenia dla płodu wymagana jest regularna ocena ginekologa, ocena zapisu KTG (kardiotokografia) oraz ocena przepływów krwi w krążeniu ośrodkowym i obwodowym płodu (t. pępowinowa, aorta, t. środkowa mózgu) (15).
Adres do korespondencji:
dr Elżbieta Borowiecka
Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii Instytutu Stomatologii WUM
ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa
tel. 022 502 11 44
e-mail: kchwk@wum.edu.pl
Piśmiennictwo:
