Summary
Recent evidence suggests that most patients are at substantially lower risk for infective endocarditis than previously believed and therefore do not need prevention. Accordingly, American and European cardiological societies made a major revision in their guidelines on endocarditis prophylaxis in 2007 and 2009. Endocarditis prophylaxis is now recommended only for patients who are at the highest risk for the infection: - patients with artificial heart valves, - patients who have had heart repairs using prosthetic material, - patients with a history of endocarditis, - patients with unrepaired or incompletely repaired congenital, cyanotic heart disease.
Prophylaxis in general is recommended only for: - dental procedures involving manipulation of the gums, the roots of the teeth and mucosa, - procedures of the respiratory tract, gastrointestinal or genitourinary systems only involving infected tissues. Amoxicillin / ampicillin is recommended as the antibiotic of choice for prophylaxis.
Keywords: endocarditis, antibiotic prophylaxis.
Słowa kluczowe: infekcyjne zapalenie wsierdzia, profilaktyka antybiotykowa.
Prof. nadzw. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki1, dr n. biol. Urszula Łopaciuk2
1Klinika Wad Nabytych Serca
Instytut Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki:
prof. nadzw. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki
2Zakład Mikrobiologii i Monitorowania Zakażeń Szpitalnych
Instytut Kardiologii w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr n. biol. Urszula Łopaciuk
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) po raz pierwszy opisał Osler w XIX wieku i chociaż od tego czasu dokonał się ogromny postęp w diagnostyce, leczeniu przeciwbakteryjnym i chirurgicznym IZW, to umieralność szpitalna wciąż wynosi 15–26% i nie zmieniła się w ciągu ostatnich 30 lat. Przebieg kliniczny choroby jest zwykle ciężki i konieczne jest długotrwałe, skojarzone i intensywne leczenie przeciwbakteryjne oraz często chirurgiczne. IZW jest chorobą ewoluującą w czasie, a zmiany oprócz listy najczęstszych czynników etiologicznych dotyczą populacji chorych o szczególnym ryzyku wystąpienia schorzenia. W ostatnich latach wśród drobnoustrojów odpowiedzialnych za zapalenie wsierdzia obserwuje się wzrost roli gronkowców, szczególnie Staphylococcus aureus, i spadek częstości zakażeń paciorkowcami jamy ustnej, a choroba coraz częściej jest rozpoznawana u osób starszych, mających kontakt z opieką zdrowotną, oraz u chorych z urządzeniami wewnątrzsercowymi oraz protezami zastawkowymi i naczyniowymi.
Skuteczność leczenia zależy zwłaszcza od szybkości postawienia rozpoznania i ustalenia czynnika etiologicznego. Niestety, diagnostyka często jest trudna z powodu zróżnicowanego obrazu klinicznego, objawów ze strony wielu narządów i zmieniającego się profilu epidemiologicznego. IZW może się objawiać jako ostra, szybko postępująca infekcja, ale również jako choroba podostra lub przewlekła z niewysoką, przerywaną gorączką oraz niespecyficznymi objawami.
W celu poprawy skuteczności diagnostyki i leczenia IZW na świecie opracowano liczne standardy postępowania. Najstarsze i najbardziej znane są wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych (American Heart Association/American College of Cardiology), których ostatnia modyfikacja z 2007 r. miała przełomowy charakter w części dotyczącej profilaktyki. Podobne zmiany zostały uwzględnione w ostatniej wersji zaleceń European Society of Cardiology (ESC) wydanej w 2009 r., a przyjętej także przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne.
Czynniki predysponujące
Najwyższe ryzyko rozwoju IZW wiąże się z przebytym już wcześniej incydentem choroby (1 na 95 tys. zabiegów w obrębie jamy ustnej) oraz obecnością sztucznej zastawki (1 na 114 tys. zabiegów). Szczególnie zagrożone są osoby, które miały wszczepioną sztuczną zastawkę w czasie leczenia IZW. Dla porównania: ryzyko rozwoju IZW w czasie zabiegów w obrębie jamy ustnej u chorych z wypadaniem płatka zastawki mitralnej wynosi 1 na 1,1 mln. U osób z chorobami układu krążenia tradycyjnie już uznaje się związek podwyższonego ryzyka rozwoju IZW z zabiegami dentystycznymi, należy jednak pamiętać o innych czynnikach zwiększających prawdopodobieństwo rozwoju zakażenia. Należą do nich:
Zmiany profilaktyki
Opublikowana w 2009 r. nowa wersja wytycznych ESC wprowadziła, idąc śladem amerykańskich towarzystw kardiologicznych, znaczne ograniczenia we wskazaniach do profilaktyki antybiotykowej IZW. Przez ponad 50 lat profilaktyczne stosowanie antybiotyków u chorych z grup ryzyka rozwoju IZW było standardową praktyką kardiologiczną i dentystyczną. Ryzyko to było klasyfikowane jako wysokie (IZW w wywiadzie, protezy, wady wrodzone), pośrednie (nabyte wady zastawkowe, prolaps mitralny z niedomykalnością, kardiomiopatia przerostowa, dwupłatkowa zastawka aortalna) oraz niskie (ASD, stan po korekcji ASD, VSD, PDA, prolaps mitralny bez niedomykalności, stan po CABG, stan po wszczepieniu stymulatora lub kardiowerteradefibrylatora) (tabela 1). Wcześniejsze standardy zalecały stosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej w grupie chorych wysokiego i pośredniego ryzyka w przypadku wykonywania większości procedur dentystycznych, zabiegów w obrębie układu oddechowego, dróg żółciowych, dróg moczowych i procedur gastrologicznych.
| Tabela 1. Zabiegi związane z ryzykiem rozwoju IZW |
Wysokie ryzyko
Umiarkowane ryzyko lub brak dowodów na istnienie ryzyka
|
Zmiany w etiologii IZW i spadek roli paciorkowców stanowią jedną z przyczyn rewizji dotychczasowych poglądów na profilaktykę antybiotykową IZW. Po raz pierwszy zawężenie profilaktyki antybiotykowej infekcyjnego zapalenia wsierdzia zaproponowano w wytycznych francuskich z 2002 r. i podkreślono rolę higieny jamy ustnej w zapobieganiu schorzeniu. Wytyczne AHA/ACC z 2007 r. ograniczyły wskazania do profilaktycznego podawania antybiotyków jedynie do grupy chorych obciążonych wysokim ryzykiem rozwoju IZW, w tym biorców przeszczepu serca, u których rozwinęła się wada zastawkowa. Do grupy zabiegów wymagających profilaktyki zaliczono zabiegi dentystyczne obejmujące czynności wykonywane w obrębie tkanki dziąsła, w okolicy przywierzchołkowej zębów lub z przerwaniem ciągłości błony śluzowej jamy ustnej oraz zabiegi w układzie oddechowym wymagające nacięcia lub biopsji błony śluzowej. Wytyczne europejskie (ESC) z 2009 r., w odróżnieniu od standardów AHA, nie zaliczają do grupy wysokiego ryzyka chorych po transplantacji serca i nie zalecają profilaktyki podczas zabiegów w układzie oddechowym.
Skuteczność profilaktyki antybiotykowej IZW nigdy nie została oceniona w randomizowanych badaniach i z etycznych powodów niemożliwe jest wykonanie takich badań w przyszłości, a proponowane zalecenia oparte są na przekonaniach ekspertów, badaniach na modelach zwierzęcych i uzasadnieniach teoretycznych. Udowodniono, że przejściowa, fizjologiczna bakteriemia pojawia się, gdy zostanie przerwana ciągłość skóry lub błon śluzowych, a więc miejsc naturalnie skolonizowanych przez drobnoustroje. Mechanizm przejścia bakteriemii w zapalenie wsierdzia zależny jest zarówno od czynników ryzyka ze strony chorego, jak i od zdolności drobnoustrojów do adhezji do zmienionego wsierdzia lub implantowanych ciał obcych. W przypadku IZW szczególną rolę rezerwuaru bakterii przypisuje się jamie ustnej zasiedlanej przez wiele gatunków bakterii, w tym przez paciorkowce z grupy zieleniących. Z różną, w zależności od metodyki badań, częstością przejściowa bakteriemia opisywana jest tak po zabiegach dentystycznych, np. po ekstrakcji zęba (10–100%) czy usuwaniu kamienia nazębnego (8–80%), jak i zwykłych, codziennych czynnościach, np. po szczotkowaniu zębów i czyszczeniu za pomocą nici dentystycznej (20–68%), używaniu wykałaczek (20–40%) i gryzieniu pokarmów (7–51%). Dotychczas nie udowodniono bezpośredniego związku między częstością, czasem trwania i masywnością bakteriemii po zabiegach stomatologicznych a zwiększonym ryzykiem rozwoju IZW. Na modelach zwierzęcych wykazano, że liczba bakterii niezbędna do wywołania zapalenia wsierdzia wynosi 106–108 CFU/ml (jednostek tworzących kolonie, colony forming units), natomiast liczba drobnoustrojów wnikających do układu krążenia w trakcie zabiegów stomatologicznych jest niewielka, porównywalna do liczby bakterii dostających się do krwi w trakcie mycia zębów i innych codziennych czynności, i wynosi < 104 CFU/ml. Oszacowano również, że codzienne czynności życiowe i higieniczne skutkować mogą 5370 minutami bakteriemii miesięcznie, zaś bakteriemia po ekstrakcji zęba trwa od 6 do 30 minut; sumaryczna roczna ekspozycja na bakteriemię związaną z codziennymi czynnościami może być ponad 5 mln razy większa niż wynikająca z zabiegu dentystycznego. Masywność bakteriemii samoistnej oraz sprowokowanej w wysokim stopniu zależy od stanu higieny jamy ustnej. Liczba bakterii na pojedynczym zębie trzonowym może przekraczać 109 CFU i zależy w dużej mierze od nawyków higienicznych. W uogólnionym zapaleniu przyzębia powierzchnia zmian zapalnych wynosi 50–70 cm2 i jest porównywalna z powierzchnią skóry wewnętrznej części przedramienia. Zły stan higieny jamy ustnej i stan zapalny przyzębia mogą powodować nawet 10-krotne zwiększenie liczby bakterii zasiedlających płytkę nazębną. Wówczas przez zapalnie zmienioną powierzchnię przyzębia do krwiobiegu przenika znacznie więcej drobnoustrojów zarówno w konsekwencji wykonywanych procedur dentystycznych, jak i czynności życiowych. Badanie wykonane na 96 chorych z różnym stopniem nasilenia zapalenia dziąseł wykazało, że wraz ze wzrostem nasilenia stanu zapalnego przyzębia zwiększało się nasilenie bakteriemii po szczotkowaniu zębów. Tak więc dbałość o higienę jamy ustnej jest istotnym elementem profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia, co szczególnie zostało podkreślone przez najnowsze standardy postępowania.
Ryzyko rozwoju IZW jest różne w różnych populacjach. Z najnowszych badań wynika, iż ryzyko rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia po zabiegu dentystycznym dla populacji ogólnej wynosi 1:14 mln, dla chorych z prolapsem mitralnym 1:1,1 mln, dla chorych z wszczepioną sztuczną zastawką 1:114 tys., zaś dla chorych po przebytym IZW 1:85 tys. Podane wartości nie oznaczają, że profilaktyka antybiotykowa IZW jest nieskuteczna, wskazują jednak na konieczność profilaktycznego podawania antybiotyków ogromnej populacji chorych, by zapobiec jednemu przypadkowi zapalenia wsierdzia po zabiegu. Należy też pamiętać, że schematy profilaktyki antybiotykowej IZW obejmują głównie paciorkowce z grupy zieleniących. Wprawdzie bakterie te często uznawane są za czynnik etiologiczny choroby, jednak dominują wśród flory fizjologicznej zdrowej jamy ustnej. W przypadku zakażeń i zaniedbań higienicznych profil drobnoustrojów kolonizujących błony śluzowe jamy ustnej jest inny. W badaniu przeprowadzonym w 54 szpitalach Filadelfii wykazano, że niedawne leczenie stomatologiczne nie było częstsze w grupie chorych na IZW niż w grupie kontrolnej, a w 2-letnim holenderskim badaniu przeprowadzonym z udziałem 275 chorych wykazano, iż większość przypadków IZW spowodowana była bakteriemią o nieznanej przyczynie i nie związaną z przeprowadzonymi zabiegami. Te i wiele innych badań dowodzą, że u większości chorych nie udaje się zidentyfikować procedury poprzedzającej wystąpienie pierwszych objawów klinicznych IZW oraz że bakteriemia poprzedzająca rozwój zapalenia wsierdzia ma zwykle inny punkt wyjścia niż zabieg dentystyczny i szerokie stosowanie profilaktyki antybiotykowej zabezpiecza jedynie niewielki odsetek chorych.
Jak wynika z wielu badań, liczba chorych, którym należałoby profilaktyczne podawać antybiotyki jest bardzo duża, a stosowanie antybiotyków niesie za sobą ryzyko reakcji anafilaktycznej. Wprawdzie w piśmiennictwie nie opisano dotychczas śmiertelnego przypadku reakcji anafilaktycznej po doustnym podaniu amoksycyliny, jednak uważa się, że anafilaksja może wystąpić w 15–40 przypadkach na 100 tys. i w 1–3 przypadkach jest potencjalnie śmiertelna. Problemem jest również coraz częstsze występowanie szczepów opornych na antybiotyki, co jest konsekwencją szerokiego, często niewłaściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych. Wprawdzie nie wiadomo do jakiego stopnia za narastanie bakteryjnej oporności odpowiada jednorazowe podanie antybiotyku w profilaktyce, ale bez wątpienia ma swój udział w rosnącej oporności drobnoustrojów. Schematy profilaktycznego podawania antybiotyków są empiryczne i należy liczyć się z faktem nieskuteczności profilaktyki z uwagi na oporność bakterii. Badanie porównujące wrażliwość na penicylinę szczepów paciorkowców zieleniących izolowanych z przypadków zapalenia wsierdzia wykazało 17% wzrost odsetka oporności w latach 1994–2002 w stosunku do lat 1971–1986. Dodatkowo uważa się, że nie ma wiarygodnych danych potwierdzających, że skrócenie czasu trwania i częstości bakteriemii po jakichkolwiek zabiegach medycznych prowadzi do zmniejszenia związanego z tym zabiegiem ryzyka wystąpienia IZW.
Zalecana profilaktyka
Obecnie obowiązujące wytyczne ograniczają stosowanie profilaktyki antybiotykowej jedynie do chorych z grupy wysokiego ryzyka, czyli do chorych po przebytym IZW, z protezami zastawkowymi lub sztucznym materiałem użytym do naprawy zastawki oraz z wadami wrodzonymi siniczymi, także po korekcji paliatywnej, z tzw. konduitem i z przeciekiem rezydualnym. Po skutecznej korekcji wady wrodzonej z użyciem sztucznego materiału zalecenia profilaktyczne obowiązują przez pół roku.
Profilaktykę należy stosować w czasie zabiegów stomatologicznych z naruszeniem dziąsła, okolicy przywierzchołkowej zębów lub śluzówki jamy ustnej oraz przed operacjami kardiochirurgicznymi. Podczas zabiegów gastrologicznych, urologicznych, ginekologicznych, ortopedycznych i na skórze profilaktyka jest zalecana tylko wyjątkowo w obecności infekcji w tych obszarach (tabela 1). Do innych wyjątków należą sytuacje przed wszczepieniem stymulatorów lub kardiowerterówdefibrylatorów, gdy zabieg poprzedzony był stymulacją czasową lub gorączką w ciągu ostatniej doby, a także gdy jest to tzw. wczesna reimplantacja.
Nie jest wskazana profilaktyka przed cewnikowaniem serca (koronarografia, angioplastyka, badanie hemodynamiczne), rutynowym wszczepieniem stymulatora, kardiowertera-defibrylatora oraz stymulatora resynchronizującego. Jednak, jak zawsze w medycynie, decyzję należy podejmować indywidualnie u każdego pacjenta na podstawie oceny ryzyka i korzyści.
Rekomendowane jest doustne podanie na 1/2–1 godzinę przed zabiegiem 1 dawki amoksycyliny lub ampicyliny, a u chorych z alergią na antybiotyki β-laktamowe – klindamycyny. U osób, które nie mogą połykać, bądź w wypadku niezachowania minimum pół godziny przed zabiegiem, możliwa jest dożylna droga podania leku (tabela 2).
| Tabela 2. Antybiotyki w profilaktyce IZW* | |
| Antybiotyk | Dawkowanie |
| Amoksycylina Ampicylina Cefazolina, ceftriakson |
2,0 g doustnie 2,0 g dożylnie 1,0 g dożylnie |
| Chorzy uczuleni na penicyliny | |
| Klindamycyna | 600 mg doustnie |
| * Leki podaje się 30–60 minut przed zabiegiem (ewentualnie do 2 godzin po zabiegu) | |
Adres do korespondencji:
prof. Tomasz Hryniewiecki
Klinika Wad Nabytych Serca Instytut Kardiologii
ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa
tel.: 22 343 46 46, e-mail: t.hryniewiecki@ikard.pl
Piśmiennictwo:
