Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Rafał Pawliczak
Inne artykuly | Inne edycje

Co nowego w pediatrii? (Część III)

Summary
A brief review of the latest publications on pediatrics useful to physicians.

Keywords: mobile phones, brain tumor, allergenic food, eczema, wheezing, autism, propranolol, hemangioma, children.

Słowa kluczowe: telefony komórkowe, nowotwory mózgu, pokarmy alergogenne, wyprysk atopowy, świszczący oddech, autyzm, propranolol, naczyniak, dzieci.

---

Dr n. med. Łukasz Błażowski^1,2,
¹Klinika Alergologii i Pneumonologii
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc OT w Rabce Zdroju
Kierownik Kliniki:
prof. zw. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa
²Oddział Pediatrii i Alergologii Szpital Specjalistyczny w Jaśle
Ordynator: dr n. med. Łukasz Błażowski

Czy używanie telefonów komórkowych może być przyczyną rozwoju nowotworów ośrodkowego układu nerwowego u dzieci i młodzieży?
 

1. W trakcie konferencji Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (International Agency for Research on Cancer, IARC), która odbyła się w maju tego roku z udziałem 30 naukowców z 14 krajów oceniano możliwość działania rakotwórczego radiowego pola elektromagnetycznego (radiofrequency electromagnetic fields, RF-EMF), generowanego m.in. przez fale emitowane w czasie pracy telefonu komórkowego. Skróconą wersję raportu grupy roboczej opublikowano w The Lancet Oncology, pełny raport znajdzie się w 102. tomie monografii IARC.
   
   Jednym z najważniejszych czynników mających wpływ na depozycję energii emitowanej przez RF-EMF jest odległość źródła fal radiowych od ciała, natomiast dystrybucja energii zależy m.in. od wysokości, masy i budowy ciała oraz właściwości bioelektrycznych tkanek. Przyłożenie słuchawki telefonu komórkowego do ucha skutkuje wysokim współczynnikiem absorpcji swoistej energii fal radiowych (specific RF energy absorptionrate, SAR) przez tkankę mózgową.
   
   W przypadku używania telefonu komórkowego przez dzieci średnia depozycja SAR jest dwukrotnie większa w tkance mózgowej i do dziesięciu razy większa w szpiku kostnym kości czaszki w porównaniu do osób dorosłych.
   
   Grupa Robocza WHO przeanalizowała osiem dotychczas opublikowanych badań oceniających możliwość wpływu telefonów bezprzewodowych na powstawanie glejaków mózgu, schwannoma nerwu przedsionkowo-ślimakowego oraz oponiaków w populacji dorosłych.
   
   Wyniki analizy nie pozwalają na jednoznaczne opracowanie wniosku końcowego, jednak eksperci WHO nie mogą wykluczyć istnienia związku przyczynowego pomiędzy używaniem telefonów komórkowych a rozwojem glejaka i schwannoma.
   
   W podsumowaniu Grupa Robocza WHO stwierdza, że w chwili obecnej dowody na związek RF-EMF z indukcją nowotworów są ograniczone. Kilku członków grupy wyraziło odrębne zdanie, stwierdzając, że na obecnym etapie dowody są niewystarczające do wyciągnięcia jakichkolwiek wniosków.
   
   Na podstawie analizy wszystkich prac i opinii znakomitą większością głosów zdecydowano o zaliczeniu radiowego pola elektromagnetyczngo (RF-EMF) do grupy 2B – o możliwym działaniu karcynogennym dla ludzi.
   
   Baan R., Grosse Y.: Carcinogenicity of radiofrequency electromagnetic fields. Lancet Oncol 2011, 12: 624–625.
    
2. W przyjętej do druku w Journal of the National Cancer Institute pracy przedstawiono wyniki wieloośrodkowego badania CEFALO prowadzonego w Dani, Szwecji, Norwegii i Szwajcarii w populacji dzieci i młodzieży w wieku 7–19 lat (średnia wieku 13 lat), u których w okresie 2004–2008 zdiagnozowano nowotwór mózgu.
   
   Przeprowadzono wywiady w grupie 352 chorych oraz 646 zdrowych dzieci i ich rodziców. Oceniano zakres korzystania z telefonów komórkowych przez dzieci, w dostępnych przypadkach analizowano zapisy rozmów udostępnione przez operatorów. Do grupy stale korzystających z telefonów komórkowych zaliczono te dzieci, które rozmawiały co najmniej 1 raz w tygodniu w okresie 6 miesięcy.
   
   Nie stwierdzono częstszego występowania nowotworów mózgu w grupie dzieci stale korzystających z telefonów komórkowych w porównaniu z dziećmi nie używających ich (OR = 1,36; 95% CI = 0,92–2,02). Nie stwierdzono też zwiększonego ryzyka nowotworów mózgu u dzieci korzystających z telefonów komórkowych dłużej niż 5 lat, w porównaniu z grupą, która nigdy nie używała telefonów komórkowych regularnie (OR = 1,26, 95% CI = 0,70–2,28). W grupie dzieci, dla których operatorzy udostępnili zapisy rozmów, występowanie nowotworów mózgu wiązało się z długością okresu posiadania telefonu komórkowego – czas subskrypcji powyżej 2,8 lat był związany ze znamiennie większym ryzykiem nowotworów (OR = 2,15, 95% CI = 1,07–4,29, p < 0,001). Jednak ryzyko nowotworów mózgu nie było zależne od łącznego czasu rozmów telefonicznych ani od ich łącznej liczby. Nie obserwowano także zwiększonego ryzyka lateralizacji nowotworów w zależności od największej ekspozycji na fale radiowe (płat skroniowy, czołowy oraz móżdżek).
   
   Autorzy nie wykluczają istnienia małego ryzyka rozwoju nowotworów, jednak brak zależności pomiędzy występowaniem nowotworów mózgu a czasem ekspozycji na radiowe pole elektromagnetyczne generowane w czasie pracy telefonu komórkowego, a także brak powiązania z lateralizacją nowotworów nie potwierdza związku
   przyczynowego.
   
   Aydin D., Feychting M., Schuz J.: Mobile phone use and brain tumors in children and adolescents: A multicentre case-control study. J Natl Cancer Inst 2011 (in press).

Komentarz: Stanowisko ekspertów IARC – jak sami stwierdzają – wymaga jeszcze potwierdzenia przez znacznie bardziej liczebne badania prospektywne (takie badania są obecnie prowadzone zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i Europie). Praca Aydin i wsp. jest dopiero pierwszą, która obejmuje populację dziecięco-młodzieżową, więc trudno jeszcze o ostateczne konkluzje. Na obecnym etapie wiedzy powinniśmy zalecać dzieciom stosowanie urządzeń oddalających aparat telefoniczny od OUN (np. Bluetooth), wyposażenie w telefony nowej generacji (3G) o znacznie mniejszej emisji energii oraz porozumiewanie się głównie za pomocą informacji tekstowych.

Czy wcześniejsze wprowadzenie alergogennych pokarmów do diety niemowląt zwiększa ryzyko rozwoju chorób alergicznych?

W celu określenia, czy czas wprowadzenia innych (poza mlekiem matki) pokarmów do diety niemowlęcia jest istotny dla rozwoju wyprysku atopowego i/lub występowania świszczącego oddechu u dzieci do 4. roku życia, w grupie 6905 dzieci w wieku przedszkolnym przeprowadzono 4-letnie badanie prospektywne.

Za pomocą kwestionariusza wypełnianego w 6. i 12. miesiącu życia, określono czas wprowadzenia do diety takich alergogennych pokarmów jak mleko krowie, jajo kurze, orzeszki ziemne, inne orzechy, soja i gluten.

Objawy związane z układem oddechowym oceniano za pomocą kwestionariusza International Study of Asthma and Allergies In Childhood, natomiast występowanie wyprysku atopowego – na podstawie diagnozy postawionej przez lekarza (wg relacji rodziców). Objawy świszczącego oddechu występowały u 31% dzieci w 2. r.ż. oraz u 14% w wieku 3 i 4 lat. Wyprysk atopowy zdiagnozowano odpowiednio u 38%, 20% i 18% dzieci w wieku 2, 3 i 4 lat.

Wprowadzenie przed 6. miesiącem życia do diety niemowlęcia mleka krowiego, jaja kurzego, orzeszków ziemnych, innych orzechów, soi lub glutenu nie wiązało się ze znamiennie większą częstością występowania objawów świszczącego oddechu czy wyprysku atopowego w jakimkolwiek wieku dziecka do 4. r.ż.. Rezultaty badania nie zmieniły się również, gdy analizie poddano grupę dzieci rodziców z chorobą atopową.

Tromp I., Kieftede Jong J., Lebon A.: The introduction of allergenic foods and the development of reported wheezing and eczema in childhood. Arch Pediatr Adolesc Med 2011 (in press).

Komentarz: Przedstawiona praca naukowców z Uniwersytetu Erazma w Rotterdamie, której siłą jest duża liczebność badanej populacji, podobnie jak wiele innych ostatnio opublikowanych, nie potwierdza wcześniejszych zaleceń opóźniania włączania do diety pokarmów alergogennych, nawet u dzieci o zwiększonym ryzyku atopii. Stanowisko takie jest zgodne z zaleceniami American Academy of Pediatrics i European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Wnioski te wspierane są przez liczne badania oceniające indukcję tolerancji immunologicznej we wczesnej fazie rozwoju odporności nabytej.

Czy do rozpoznania autyzmu u dziecka wystarczy zaledwie pięć minut?

W celu wczesnego wykrycia chorób należących do spektrum zaburzeń autystycznych (autism spectrum disorders, ASD), a także zaburzeń związanych z opóźnieniem mowy (language delay, LD) oraz opóźnieniem rozwoju (developmental delay, DD), zbadano przydatność wypełnianej przez rodziców ankiety oceniającej powyższe zaburzenia w trakcie kontrolnej wizyty 12-miesięcznego dziecka w gabinecie pediatrycznym.

W badaniu wzięło udział 137 pediatrów, przebadano 10 479 niemowląt. Przed wizytą u pediatry rodzice wypełniali ankietę złożoną z 24 prostych pytań oceniających stan emocjonalny dziecka, jego zachowanie i zdolność do komunikacji, jego gesty, dźwięki lub wypowiadane słowa oraz rozumienie mowy (Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile Infant-Toddler, CSBS DP IT). Przykładowe pytania: Czy wiesz, kiedy Twoje dziecko jest szczęśliwe, kiedy zdenerwowane? Czy Twoje dziecko uśmiecha się lub głośno śmieje, kiedy patrzy na Ciebie? Czy Twoje dziecko używa dźwięków lub słów w celu zwrócenia na siebie uwagi lub uzyskania pomocy? Kiedy wołasz Twoje dziecko po imieniu – czy odwraca się lub patrzy w Twoją stronę? Czy Twoje dziecko wykonuje gest ręką, aby pozdrowić innych? Na podstawie odpowiedzi rodziców ustalono wartość punktową oceny rozwoju psychospołecznego dziecka.

Spośród 1318 dzieci z nieprawidłową punktacją, autorzy pracy dokładnie przebadali 184 niemowlęta. Na podstawie tego badania postawiono tymczasowe bądź końcowe rozpoznanie ASD u 32 dzieci, LD u 56 oraz DD u 9. Tylko u pięciorga dzieci spełniających kryteria ASD dalsza obserwacja nie potwierdziła tego rozpoznania. Wartość predykcyjna dodatnia dla zastosowanej w tym badaniu metody diagnostycznej wyniosła 0,75.

Pierce K., Carter C., Weinfeld M.: Detecting, studying, and treating autism early: The one year well-baby check-up approach. J Pediatr 2011 (in press).

Komentarz: Praca Pierce i wsp. potwierdza dużą wartość diagnostyczną prostych metod badawczych w rozpoznawaniu chorób należących do spektrum zaburzeń autystycznych już u 12-miesięcznych dzieci. Jest oczywiste, że wczesne rozpoznanie autyzmu umożliwia wcześniejszą interwencję specjalistyczną. Pytania ankiety CSBS DP IT oraz interpretację wyników można uzyskać pod adresem: www.brookespublishing.com/store/books/wetherby-csbsdp/CSBSDP_Checklist.pdf, a zasady punktacji pod adresem: www.brookespublishing.com/store/books/wetherby-csbsdp/checklist.htm#checklist.

Niezwykle skuteczna, nieinwazyjna metoda leczenia naczyniaków u dzieci
 

1. W pracy przedstawiono wyniki wieloośrodkowego, retrospektywnego badania analizującego wyniki leczenia powikłanych owrzodzeniem naczyniaków u dzieci. Na podstawie dokumentacji medycznej oraz wywiadu zebranego od rodziców do oceny włączono 33 niemowlęta leczone zachowawczo propranololem. U 11 dzieci rozpoznano naczyniaki powierzchowne, u 22 – mieszane. W przypadku 51% dzieci naczyniaki występowały w obrębie głowy i szyi, w 21% w obrębie kończyny górnej, w 18% na tułowiu, w 6% w okolicy krocza i w 3% w obrębie kończyny dolnej. Przed włączeniem propranololu u dzieci stosowano opatrunki lecznicze (16 dzieci), leki przeciwbólowe (12), laseroterapię (2) oraz systemowe glikokortykosteroidy (2). Po zastosowaniu propranololu średni czas do całkowitego wygojenia się owrzodzenia wyniósł 4,3 tygodnia (w grupie 30 dzieci) i był znamiennie krótszy dla lokalizacji w obrębie głowy i szyi (p = 0,0354). Średni czas całkowitego ustąpienia bólu wyniósł 14,5 dnia. Nie obserwowano działań niepożądanych związanych z leczeniem.
   
   Saint-Jean M., Leaute-Labreze C.: Propranolol for treatment of ulcerated infantile hemangiomas.  J Am Acad Derma-tol 2011, 64: 827–832.
    
2. Publikacja omawia wyniki prospektywnego, randomizowanego i kontrolowanego placebo badania skuteczności propranololu w leczeniu naczyniaków u dzieci. Do badania włączono 40 dzieci w wieku od 9 tygodni do 5 lat, u których rozpoznano naczyniaki zniekształcające, w większości w obrębie twarzy. U wszystkich przed rozpoczęciem leczenia wykonano badanie elektro i echokardiograficzne. Dzieci otrzymywały placebo lub doustny roztwór propranololu w dawce 2 mg/kg/dzień (w 3 dawkach dziennie), przez 6 miesięcy. W trakcie każdej wizyty kontrolnej monitorowano akcję serca, ciśnienie tętnicze oraz poziom glukozy w surowicy. Dzieci poniżej 6. m.ż. hospitalizowano w celu monitorowania po pierwszej dawce w 1. i 2. tygodniu leczenia. Skuteczność terapii oceniano pomiarem objętości naczyniaka co 4 tygodnie oraz oceną punktową, którą raz na 3 miesiące przeprowadzał niezależny specjalista na podstawie barwnej fotografii.
   
   W grupie propranololu wzrost naczyniaka został gwałtownie zahamowany w 4. tygodniu leczenia. Obserwowano znamienną różnicę w objętości zmiany pomiędzy grupami z największą różnicą w 12. tygodniu leczenia. W 24. tygodniu objętość naczyniaka u dzieci leczonych propranololem zmniejszyła się o 60%, w porównaniu z 14% w grupie placebo (p = 0,01). W stosunku do placebo w grupie propranololu uzyskano znamienne zmniejszenie uniesienia naczyniaka ponad powierzchnię skóry oraz zmniejszenie zaczerwienienia zarówno w 12., jak i w 24. tygodniu leczenia (odpowiednio p = 0,01 i p = 0,001). W trakcie terapii nie obserwowano znamiennej hipoglikemii, spadku ciśnienia tętniczego ani bradykardii.
   
   Hogeling M., Adams S., Wargon O.: A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas. Pediatrics  2011, 128: e259–266.

Komentarz: Od czasu pierwszego doniesienia w 2009 r. (Michel J.L. i wsp.), propranolol w krótkim czasie zrewolucjonizował leczenie naczyniaków u dzieci. Nadal nie do końca jest znany mechanizm działania leku w tym zastosowaniu, jednak w dotychczasowych badaniach potwierdzono bezpieczeństwo oraz skuteczność propranololu, będącego obecnie lekiem pierwszego rzutu w przypadku leczenia naczyniaków, także powikłanych owrzodzeniem.

Adres do korespondencji:
dr Łukasz Błażowski
Oddział Pediatrii i Alergologii
Szpital Specjalistyczny w Jaśle, ul. Lwowska 22, 38-200 Jasło
e-mail: l.blazowski@gmail.com

 

Autor: Łukasz Błażowski
Źródło: "TERAPIA" NR 9 z. 2 (262), WRZESIEŃ 2011, Strona 68-70