Summary
This article reviews basic rules of functional rehabilitation as a method that can be one of the components of symptom treatment in advanced cancer patients in palliative care. The authors present successive stages of the Activity of Daily Life (ADL) rehabilitation process, from the proper diagnosis of the problems limiting patients' independence, through planning and setting the aims of therapy, to discussing individual methods.
Keywords: palliative care, physiotherapy, functional rehabilitation.
Słowa kluczowe: opieka paliatywna, fizjoterapia, rehabilitacja funkcjonalna.
Dr n. o kulturze fizycznej Agnieszka Wójcik1, mgr fizjoterapii Anna Pyszora2
1Katedra Fizjoterapii Wydział Rehabilitacji AWF
w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med Krzysztof Klukowski
2Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik: dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik
Jednym z elementów wielokierunkowego leczenia objawowego w opiece paliatywnej jest rehabilitacja. Nadrzędnym celem jej stosowania jest poprawa jakości życia pacjentów, którą uzyskuje się m.in. przez umożliwienie choremu funkcjonowania na optymalnym poziomie, w granicach wyznaczonych przez chorobę. Niektórzy badacze podkreślają podobieństwa podstawowych założeń obu dyscyplin – opieki paliatywnej i rehabilitacji. Po pierwsze, zapewnienie twórczych rozwiązań w zakresie niesprawności ruchowej czy też kontroli objawów fizycznych i psychicznych. Po drugie, akceptacja holistycznego ujęcia opieki nad chorym w każdym stadium choroby. Po trzecie, włączenie w proces planowania i realizacji przyjętego programu zarówno pacjenta, jak i jego rodziny (1,2).
Rehabilitacja w opiece paliatywnej jest procesem dynamicznym, dostosowanym do zmieniających się, indywidualnych potrzeb pacjenta. W tym kontekście niezwykle istotną i przydatną wydaje się być koncepcja pracy funkcjonalnej z chorym, u podstaw której leży formułowanie celów terapii, ukierunkowanych na konkretne funkcje – zadania ruchowego, czynności życia codziennego (3).
W niniejszym artykule przestawione zostały podstawowe założenia rehabilitacji funkcjonalnej oraz możliwości jej zastosowania w ramach leczenia objawowego pacjentów w opiece paliatywnej.
Diagnoza problemów
Wiele osób z zaawansowaną chorobą nowotworową ma problemy z podstawowymi czynnościami codziennymi. Niejednokrotnie jest to związane z postępem schorzenia oraz konsekwencjami przebytego leczenia onkologicznego, upośledzającego struktury i funkcje narządu ruchu. U części chorych odzyskanie czy też utrzymanie samodzielności w życiu codziennym zależy od prawidłowej diagnozy problemów, które ową samodzielność stopniowo lub nagle ograniczają. Stwierdzenie, że niesprawność to naturalne następstwo postępu choroby, jest w niektórych przypadkach uzasadnione, ale niestety w wielu bywa nadużyciem. Nieprawidłowa diagnoza uniemożliwia ponadto pacjentowi uczestniczenie w zabiegach fizjoterapeutycznych, których celem jest optymalizacja stanu funkcjonalnego. Dość dużym problemem jest również brak odpowiedniej edukacji chorego i opiekunów, bazującej na jasno określonych zasadach, w których czynnościach pacjent wymaga pomocy, a w których nadmiernie rozwinięte wspomaganie skutecznie ogranicza jego własną samodzielność, przyczyniając się do zaniechania czynności osiągalnych i poszerzenia obszaru niesprawności.
Ustalenie celów
W kontekście pracy funkcjonalnej z pacjentem wspólnie nakreślonym celem powinno być osiągnięcie konkretnej wybranej funkcji, a więc zadania ruchowego, czynności dnia codziennego takiej jak przemieszczanie się z łóżka na wózek lub na krzesło, ubieranie się i rozbieranie, czynności w kuchni. Praca nad czynnościami dnia codziennego i ich doskonaleniem stanowi ważny etap w drodze pacjenta do samodzielności. Pewnie i bezpiecznie wykonywane czynności stanowią podstawę do dalszej pracy, w której terapię można nakierować na czynności bardziej zaawansowane i trudniejsze do wykonania. Każdy cel terapeutyczny powinien być (z ang. SMART):
Pomocnym narzędziem precyzyjnego określenia celów planowanej terapii jest Międzynarodowa Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia w 2001 r. W tym ujęciu cele terapii rozważać można na trzech poziomach:
W kontekście pracy z pacjentem z zaawansowaną chorobą nowotworową bardzo istotnym celem fizjoterapii będzie łagodzenie natężenia dokuczliwych objawów, które w zasadniczy sposób zaburzają codzienne funkcjonowanie pacjenta i ograniczają jego aktywności. Do objawów tych zaliczyć możemy przede wszystkim: ból, zmęczenie związane z chorobą nowotworową (Cancer Related Fatigue, CRF), duszność, zaparcie i obrzęk limfatyczny. W przypadku występowania wymienionych objawów leczenie fizjoterapeutyczne może stanowić metodę postępowania z wyboru (np. ból mięśniowo-powięziowy, obrzęk limfatyczny) lub element uzupełniający stosowaną farmakoterapię (6).
Planowanie terapii
Skrupulatna ocena problemów, ograniczających sprawność funkcjonalną pacjenta pozwala na określenie celów leczenia fizjoterapeutycznego. Punktem wyjścia w planowaniu terapii jest model poziomu uszkodzeń (ICF). To on determinuje fizjoterapeutę do wyboru określonych narzędzi terapeutycznych, które będą oddziaływały na poszczególne struktury i funkcje organizmu pacjenta.
Uszkodzenie na poziomie struktur ciała odnosi się do części anatomicznych organizmu, m.in. organów wewnętrznych, kończyn, czy struktur zaangażowanych w proces artykulacji i mowy. Fizjologiczne i psychologiczne funkcje ciała odczytujemy jako funkcje poszczególnych systemów. W wyniku przeprowadzonej analizy fizjoterapeuta z pacjentem lub samodzielnie dokonuje wyboru i planuje proces usprawniania w wybranym obszarze pracy. Świadomość, uwaga, orientacja w przestrzeni, reakcje równoważne, ból (jako funkcja czuciowa), zakres ruchu, siła mięśniowa, napięcie mięśniowe, oddychanie, mowa to tylko przykładowe elementy rozpatrywanych układów. Początkowym celem terapii jest przygotowanie i optymalna stymulacja struktur oraz praca nad wybraną przez pacjenta funkcją, która z jego punktu widzenia przysparza najwięcej problemów lub jest kluczem do pracy nad czynnościami ruchowymi o wyższym poziomie złożoności.
Powołując się na definicje proponowane przez ICF, każde wykonane przez chorego zadanie jest już aktywnością. Partycypacja (uczestniczenie) zaś jest zdolnością owego chorego do współudziału we wszystkich czynnościach dnia codziennego. Ograniczenia aktywności pacjentów, problemy z wykonywaniem zadań funkcjonalnych zawarte są w dwóch domenach: ADL (Activity of Daily Life) – czynności dnia codziennego (jedzenie, zmiana odzieży, toaleta, chwytanie i przenoszenie przedmiotów), oraz IADL (Instrumental Activity of Daily Life) – np. problem z korzystaniem z telefonu w związku z trudnościami w porozumiewaniu się w życiu codziennym. Ograniczenie uczestnictwa odnieść można również w kontekście problemów napotykanych podczas prób powrotu do dawnego życia rodzinnego i społecznego lub tworzenia i zaangażowania się w nowe życie społeczne (np. problemy z powrotem do domu ze względu na deficyty w lokomocji czy zaburzenia kognitywne).
Metody terapeutyczne
Potrzebom szczegółowo zaplanowanej, wielokierunkowej terapii odpowiadają powszechnie stosowane, również w Polsce, koncepcje fizjoterapeutyczne. Ich dobór uzależniony jest od poziomu (ICF), na którym w danym momencie pracuje terapeuta. Terapia na poziomie struktur bazuje na metodach fizjoterapeutycznych, których dobór uzależniony jest m.in. od indywidualnych umiejętności i wiedzy terapeuty. Właściwa ocena poszczególnych struktur ciała ludzkiego oraz znajomość wzajemnych zależności występujących między nimi daje możliwość doboru specyficznych i w konsekwencji niezwykle efektywnych metod leczenia. Doskonałym przykładem może być leczenia bólu mięśniowo-powięziowego, obejmujące zarówno techniki dynamiczne, np. manualną terapię nerwowo-mięśniową, jak i statyczne, np. kinesiotaping. W terapii na poziomie strukturalnym wykorzystuje się ponadto metody badania palpacyjnego, terapii punktów spustowych, rozluźnienia mięśniowo-powięziowego, rozluźnienia pozycyjnego oraz techniki odtwarzania fizjologicznych wzorców pracy mięśni. Fizjoterapeuta ma możliwość nieinwazyjnego badania, które pozwala na niezwykle precyzyjne określenie źródeł dolegliwości bólowych (7–9). Taka koncepcja terapii przynosi poprawę stanu chorego w krótszym czasie i z wykorzystaniem mniejszego wysiłku z jego strony. Nabiera to szczególnego znaczenia w sytuacji pacjenta w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej (10,11).
Wykorzystanie nowoczesnych metod fizjoterapeutycznych może stanowić cenne uzupełnienie leczenia wielu objawów, których występowanie i natężenie w sposób znaczący ogranicza codzienną aktywność chorego. W ramach zachowawczego leczenia obrzęku limfatycznego wskazane jest stosowanie kompleksowej terapii udrażniającej (Complex Decongestive Therapy, CDT), która obejmuje manualny drenaż limfatyczny (Manual Lymphatic Drainage, MLD), bandażowanie wielowarstwowe, ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki oraz pielęgnację skóry (12). W zależności od stanu ogólnego pacjenta, nasilenia innych objawów, klasyczną wersję CDT można modyfikować, ograniczając się do stosowania samego bandażowania lub łączenia terapii drenażem z kinesiotapingiem (13,14). Fizjoterapia stanowi też cenne uzupełnienie niefarmakologicznego leczenia zaparcia. Podstawowym jej zadaniem w tym zakresie jest modyfikowanie niektórych czynników ryzyka powstania zaparcia: unieruchomienia, niewłaściwych warunków defekacji (pozycja ciała) czy istnienia zaburzeń napięcia w systemie mięśniowo-powięziowym okolic jamy brzusznej (15). Zabiegom fizjoterapeutycznym z powodzeniem poddawanych jest jeszcze szereg innych objawów takich jak duszność czy zmęczenie związane z chorobą nowotworową (CRF).
Powyżej wymieniono wybrane techniki terapeutyczne, które mogą być pomocne fizjoterapeucie w pracy strukturalnej. Rehabilitacja funkcjonalna nie bazuje jednak jedynie na metodach terapii strukturalnej. Ta część leczenia jest wstępem do rozpoczęcia terapii na dwóch pozostałych poziomach (ICF): funkcji ciała oraz aktywności i uczestnictwa. Na tym etapie najpopularniejszymi, wiodącymi koncepcjami neurorehabilitacyjnymi są: NDT Bobath (Neuro Developmental Treatment Bobath – metoda usprawniania neurorozwojowego Bobath dla dorosłych) oraz PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation – proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie).
Koncepcja NDT Bobath, znana powszechnie jako terapia neurorozwojowa, jest jednym z głównych narzędzi używanych do terapii pacjentów po udarze. U podstaw tej koncepcji stoją badania neurofizjologiczne z lat 50., bazujące na modelu hierarchicznym kontroli motorycznej. Z biegiem czasu na bazie doniesień pochodzących z nauk o układzie nerwowym następował dalszy rozwój tej koncepcji. Obecnie bazuje ona przede wszystkim na: neuroplastyczności modelowanej przez manipulowanie aferentnym bodźcem; systemowych teoriach kontroli motorycznej, neurofizjologicznej dysfunkcji jako pierwszorzędowym powodzie dysfunkcji ruchowej i reedukacji prawidłowych wzorców ruchowych z aktywnym uczestnictwem pacjenta. Koncepcja NDT Bobath pierwotnie stosowana głównie w rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem, później zaadoptowana dla dorosłych z objawami uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), w tym chorych po udarach mózgu, pacjentów z guzami mózgu oraz przerzutami do OUN (we wczesnym okresie).
Drugą, uznaną metodą rehabilitacji funkcjonalnej jest metoda PNF. Koncepcja ta posiada własną „filozofię” i zasady pracy z chorym. Powstała w 1946 r. w Kalifornii dzięki współpracy neurofizjologa dr. Hermana Kabata i fizjoterapeutki Maggie Knott. Jest przykładem neurofizjologicznego kompleksowego systemu oddziaływania terapeutycznego opartego na najnowszych osiągnięciach nauk medycznych, którego istotę zawarto w nazwie: proprioceptywne (dotyczące receptorów ciała) nerwowo-mięśniowe torowanie (ułatwianie, facilitowanie) ruchu. Teoretyczne podstawy koncepcji oparto na prawidłowościach fizjologii rozwoju ruchowego człowieka – rozwój cefalo-kaudalny, od części proksymalnych do dystalnych, z uwzględnieniem poszczególnych faz kontroli motorycznej, nierozerwalnie związanych z osiąganiem nowych pozycji i możliwości poruszania się w nich. Proces uczenia ruchu, rozumiany w PNF jako odtwarzanie utraconej funkcji, wspomagany jest w terapii zarówno wcześniejszymi doświadczeniami, pochodzącymi ze schematów rozwoju ruchowego dziecka, jak i wielozmysłowym bodźcowaniem, polegającym na czasowym i przestrzennym sumowaniu się w obrębie synaps pobudzeń różnego rodzaju (bodźce dotykowe, wzrokowe, słuchowe, równoważne, proprioceptywne i inne), które oddziałują na pacjenta ze środowiska zewnętrznego. Opierając się na budowie anatomicznej człowieka, PNF proponuje ruchy naturalne, przebiegające trójpłaszczyznowo, zbliżone do aktywności dnia codziennego. Ruchy te prowadzone są wzdłuż skośnych (diagonalnych) osi ruchu, które ze względu na swój przebieg stwarzają możliwość zaktywizowania największej liczby mięśni należących do tego samego łańcucha mięśniowego (10,11). Zgodnie ze skośnym przebiegiem większości mięśni szkieletowych za najważniejszą komponentę ruchu uważana jest rotacja. Warunkuje ona siłę i koordynację wykonywanego ruchu. Zakłada szczegółową, funkcjonalną analizę problemów pacjenta w codziennym funkcjonowaniu. Zgodnie z koncepcją PNF badanie i terapia stanowią integralną całość i wzajemnie się implikują.
W koncepcji PNF terapeuta poszukuje przyczyn problemów zgłaszanych przez chorego, jednak w realizacji celów wyznaczonych w terapii opiera się przede wszystkim na potencjale nieuszkodzonych, najsprawniejszych jego sfer ruchowych (najsilniejszych, bezbolesnych, o największym zakresie ruchu) i wykorzystuje je do pozyskiwania aktywności motorycznej w słabszych lub uszkodzonych obszarach narządu ruchu w oparciu o mechanizm irradiacji, czyli przeniesienia pobudzenia (16). Takie planowanie terapii wymaga znajomości anatomii funkcjonalnej ciała ludzkiego oraz zasad biomechaniki i fizjologii skurczu mięśniowego. Dokładna analiza czynników niezbędnych dla wykonania prawidłowego ruchu (napięcie mięśniowe, siła mięśniowa, koordynacja, równowaga, czucie, percepcja, czy chociażby zrozumienie zadania, na poziomie zarówno werbalnym, jak i niewerbalnym) leżą u podstaw prawidłowo zaplanowanej terapii. PNF wiele uwagi poświęca także kontroli motorycznej pacjenta, czyli interakcjom między stabilnością i mobilnością jego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem pracy ekscentrycznej mięśni w warunkach grawitacji. Ze względu na szerokie możliwości oddziaływania koncepcja PNF przestała być utożsamiana ze sposobem pracy przeznaczonym wyłącznie dla pacjentów neurologicznych (4).
Podsumowanie
Rehabilitacja funkcjonalna nie jest odrębną metodą terapii. Podstawowym jej założeniem jest wnikliwa ocena i diagnoza problemów ograniczających aktywność codzienną pacjenta, na podstawie której formułuje się wraz z chorym cele leczenia. W kontekście pracy z pacjentami z zaawansowaną chorobą nowotworową konieczne jest ciągłe weryfikowanie tych celów, biorące pod uwagę postępującą chorobę, będącą przyczyną nasilenia natężenia wielu nieprzyjemnych dla chorego objawów. Dlatego w usprawnianiu pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową bazuje się najczęściej na celach terapii, których osiągnięcie możliwe jest we względnie krótkim czasie. Bardzo istotne jest też, by proponowana forma terapii, jej zakres i czas trwania były dobrze tolerowane i w pełni akceptowane przez pacjenta. Tylko tak prowadzona rehabilitacja może okazać się niezwykle cenną i efektywną składową kompleksowego leczenia objawowego, którego nadrzędnym celem jest poprawa jakości życia chorych.
Adres do korespondencji:
mgr Anna Pyszora
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej CM w Bydgoszczy,
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85–094 Bydgoszcz
e-mail: aniap30@wp.pl
Piśmiennictwo:
