Summary
The aim of the article is to present problems associated with gallbladder polyps based on the current state of medical knowledge. Many years of observations of patients with gallbladder polyps, especially in the research of Csendes et al., showed a small risk of malignant transformation. It is important to separate groups of patients requiring only ultrasonography observation from patients requiring cholecystectomy. Cholecystectomy should only be undertaken in cases where there are clinical signs of gallbladder polyps with diameters greater than one centimeter, fast growing, in patients aged over 50, with concurrent gallstones and an bnormal gallbladder wall in ultrasound examination.
Keywords: gallbladder polyp, cholecystectomy, ultrasonography examination, gallbladder stones.
Słowa kluczowe: polip pęcherzyka żółciowego, cholecystektomia, ultrasonografia jamy brzusznej, kamica pęcherzyka żółciowego.
Lek. Artur Raiter, prof. dr hab. n. med. Leszek Paradowski
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii
AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. n. med. Leszek Paradowski
Wraz ze zwiększeniem liczby wykonywanych badań ultrasonograficznych jamy brzusznej, wynikających ze wzrostu ich dostępności, a także poprawy jakości, powiększyła się liczba rozpoznawanych tą metodą zmian o charakterze polipów pęcherzyka żółciowego (PPŻ). Zmiany te często nie powodują dolegliwości i są wykrywane przypadkowo w ultrasonografii stanowiącej badanie dodatkowe, wykonywane nie tylko z powodu dolegliwości ze strony jamy brzusznej. PPŻ powodują niepokój, spowodowany wykrytą zmianą polipowatą, nie tylko u pacjenta, ale i lekarza zlecającego badanie. Częstość występowania PPŻ w ogólnej populacji wynosi ok. 5%. Polipy przewodu żółciowego wspólnego występują bardzo rzadko (1,2).
PPŻ dzielimy na zmiany łagodne oraz złośliwe (2,3). Rycina 1 przedstawia własną propozycję podziału zmian polipowatych pęcherzyka żółciowego.
Zmianą złośliwą jest rak pęcherzyka żółciowego oraz guzy przerzutowe (2–4). Do zmian łagodnych zaliczamy pseudopolipy oraz polipy (2,4).
Zmiany złośliwe cechują się wzrostem naciekającym oraz zdolnością przerzutowania. Polipy łagodne są zbudowane z komórek błony śluzowej, podśluzowej i podścieliska, mogą być uszypułowane lub płaskie, w odróżnieniu od pseudopolipów, które najczęściej są zmianami cholesterolowymi lub drobnymi złogami nie dającymi cienia akustycznego w badaniu USG (2–4).
W grupie zmian łagodnych znajdują się polipy cholesterolowe, polipy zapalne, polipy hiperplastyczne, gruczolaki oraz guzy mezenchymalne (włókniaki, mięśniaki, tłuszczaki, naczyniaki). 90% zmian opisywanych w badaniach ultrasonograficznych jako PPŻ stanowią polipy cholesterolowe. Powstawanie ich wiąże się z akumulacją cholesterolu i estrów lipidowych w komórkach histiocytarnych obecnych w lamina propria błony śluzowej pęcherzyka żółciowego (4). Polipy zapalne są spotykane rzadko. Ich powstawanie jest spowodowane nadmierną proliferacją komórek zapalnych na ograniczonej przestrzeni błony śluzowej. Polipy te towarzyszą przewlekłemu zapaleniu pęcherzyka żółciowego (2,5). Gruczolaki pęcherzyka żółciowego powstają z elementów komórkowych nabłonka walcowatego błony śluzowej pęcherzyka żółciowego. Mogą być uszypułowane, siedzące lub na szerokiej podstawie (4,6). Najczęściej są zmianami pojedynczymi i często współistniejącymi z kamicą pęcherzyka żółciowego lub jego przewlekłym zapaleniem. W publikacjach często podkreśla się, że dysplastyczny nabłonek polipa jest stanem przedrakowym prowadzącym w długotrwałej obserwacji do gruczolakoraka pęcherzyka żółciowego (4,6–8). Guzy mezenchymalne są bardzo rzadkimi znaleziskami (stwierdzanymi głównie autopsyjnie) pęcherzyka żółciowego i zwykle nie powodują dolegliwości (4,8).
Z uwagi na to, iż u ok. 5 pacjentów na sto wykonanych badań USG jamy brzusznej rozpoznany zostanie PPŻ, konieczne jest określenie dalszego postępowania – może obejmować wyłącznie obserwację lub też wymaga leczenia operacyjnego, czyli usunięcia pęcherzyka żółciowego (5,9,10).
Spośród diagnostycznych badań obrazowych najprostszą, najłatwiej dostępną, powtarzalną i nieinwazyjną metodą obserwacji zmiany polipowatej pęcherzyka żółciowego jest ultrasonografia. Badanie to daje możliwość lokalizacji zmiany w pęcherzyku żółciowym, jej pomiaru, co ma znaczenie w ocenie dynamiki jej wzrostu, oceny wyglądu makroskopowego (zmiana uszypułowana czy płaska), a także oceny grubości ściany pęcherzyka żółciowego oraz ewentualnej współistniejącej kamicy pęcherzyka żółciowego (11). Wykorzystanie funkcji kolor Doppler pomaga wstępnie odróżnić zmiany budzące podejrzenie raka. Wprowadzenie do badania USG środków kontrastowych, najpierw na bazie galaktozy, a obecnie także parflubutanu znacznie ułatwia różnicowanie zmian złośliwych z łagodnymi PPŻ. Ocena polega na różnicy unaczynienia zmian łagodnych i złośliwych (11,12). Tomografia komputerowa nie tylko ze względu na ciągle ograniczoną dostępność, narażenie na promieniowanie rentgenowskie, ale głównie z powodu ograniczonej czułości ma niewielkie znaczenie w ocenie zwłaszcza małych PPŻ. Może być ona użyteczna w ocenie zmian o średnicy większej niż 10 mm, potencjalnie złośliwych. Jest bardzo istotnym badaniem diagnostycznym dla oceny zaawansowania procesu nowotworowego – oceny węzłów chłonnych, naciekania otoczenia, przerzutów (13). Badanie obrazowe metodą rezonansu magnetycznego (MRI) ze względu na ograniczoną dostępność oraz koszt ma niewielkie znaczenie w obserwacji pacjentów w PPŻ (6). MRI jest użyteczne w ocenie zaawansowania zmian złośliwych oraz diagnostyki polipów zlokalizowanych w przewodach żółciowych (cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego) (6,12). Endoskopowa ultrasonografia (EUS) jest obecnie rekomendowana jako kolejne, po klasycznym USG jamy brzusznej, badanie służące ocenie zmiany polipowatej pęcherzyka żółciowego (6). Ta metoda diagnostyczna pomaga odróżnić polipy cholesterolowe od pozostałych, a także zmiany nowotworowe od łagodnych nienowotworowych z dokładnością sięgającą 90% (6,14). Dodatkowo uściślić obrazowanie tą metodą diagnostyczną pomagają środki kontrastowe analogicznie jak w klasycznym USG (6). Do rzadkich metod diagnostycznych należy przezskórna, przezwątrobowa cholecystoskopia (15). Umożliwia ona wizualną ocenę PPŻ, jednak ze względu na inwazyjność tego badania oraz złą tolerancję przez pacjentów jest niezmiernie rzadko wykorzystywaną metodą (5,15).
Wieloletnie obserwacje pacjentów z PPŻ, w tym prace Csendesa i wsp. (na przestrzeni ponad 12 lat nie zaobserwowali ani jednego przypadku raka pęcherzyka żółciowego u osób z polipami, których średnica nie przekracza 10 mm [5]), doprowadziły do ustalenia zaleceń u chorych z PPŻ. Rekomenduje się w przypadku polipów objawowych, niezależnie od ich wielkości, cholecystektomię, najlepiej laparoskopową (1,4,8,16). Jeżeli mamy do czynienia ze zmianami bezobjawowymi, wskazane jest potwierdzenie PPŻ co najmniej w dwóch różnych pracowniach, przez dwóch różnych ultrasonografistów (1,4,5). Gdy mamy do czynienia z pojedynczym polipem o średnicy powyżej 1 cm wskazana jest cholecystektomia (najlepiej laparoskopowa). W przypadku występowania pojedynczego polipa o średnicy mniejszej od 10 mm, ale ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka rozwoju raka (kamica pęcherzyka żółciowego, szeroka podstawa polipa i wiek powyżej 50 lat), także jest wskazane usunięcie pęcherzyka żółciowego. Pojedynczy polip o średnicy do 10 mm, bezobjawowy i bez czynników ryzyka rozwoju raka powinien być obserwowany powtarzanymi badaniami USG jamy brzusznej w odstępach 6-miesięcznych (1,4,16). Drobne zmiany polipowate o wielkości poniżej centymetra o charakterze mnogim, bez zmian w ścianie pęcherzyka żółciowego są najczęściej grudkami cholesterolowymi lub drobnymi złogami (1). Wskazania do cholecystektomii są w tym wypadku identyczne jak w kamicy pęcherzyka żółciowego (1,4,10). Dla przypomnienia – cholecystektomię wykonujemy w objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego (1,10), w wypadku kamicy bezobjawowej wskazaniami do wycięcia pęcherzyka żółciowego są (1,4,10):
Postępowanie w PPŻ schematycznie przedstawia rycina 2.
Podsumowując, należy stwierdzić, iż nie należy demonizować ani lekceważyć stwierdzanego w badaniu ultrasonograficznym polipa pęcherzyka żółciowego. Starannie przeprowadzone badanie podmiotowe oraz dokładna analiza obrazu USG pozwala na wyodrębnienie pacjentów, których należy skierować do leczenia operacyjnego od osób wymagających jedynie obserwacji lub dalszej diagnostyki.
Adres do korespondencji:
Lek. Artur Raiter
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii AM we Wrocławiu
ul. Borowska 213, 50–556 Wrocław
tel.: 71 733 21 20
fax: 71 733 21 29
e-mail: gastro@gastro.am.wroc.pl
Piśmiennictwo:
