Summary
In December 2012 a new update of the recommendation of the Global Strategy for Asthma Management and Prevention was published. The present paper discusses the changes in the last report in detail. No major changes in the concept of asthma diagnosis, therapy and prevention were introduced. Achievement and maintenance of asthma control with reduction of future health risk still remains the main aim of asthma treatment.
Keywords: asthma control, asthma treatment, GINA recommendation.
Słowa kluczowe: kontrola astmy, leczenie astmy, wytyczne GINA.
Dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska,
prof. zw. dr hab. n. med. Piotr Kuna
Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii
II Katedra Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. zw. dr hab. n. med. Piotr Kuna
W grudniu 2012 r. pojawiła się aktualizacja wytycznych dotyczących rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy oskrzelowej przygotowanych przez ekspertów Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma, GINA) (1). GINA została powołana z inicjatywy WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) i NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) w 1993 r. w celu zminimalizowania skutków zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych gwałtownie wzrastającej liczby zachorowań na astmę oskrzelową. Pierwszy raport będący efektem pracy ekspertów z całego świata ukazał się w 1995 r., a od 2002 wytyczne są aktualizowane corocznie. W latach 2002 i 2006 przeprowadzono gruntowną rewizję sposobu tworzenia wytycznych, opierając ją na wynikach wysokiej jakości badań klinicznych, zmieniono również doktrynę terapii astmy. To właśnie w 2006 r. jako cel leczenia astmy wyznaczono osiągnięcie i utrzymanie kontroli choroby i wprowadzono podział astmy na stopnie kontroli. Zmieniło to istotnie praktyczne podejście do leczenia astmy, w którym uprzednio kierowano się głównie wynikiem badań czynnościowych. Od roku 2006 o intensywności leczenia decydowały już w główniej mierze objawy kliniczne, zapotrzebowanie na leki ratunkowe oraz częstość zaostrzeń. Dla zwiększenia skuteczności i bezpieczeństwa terapii astmy wprowadzono wtedy także stopnie intensywności farmakoterapii. Kolejne lata nie przynosiły już tak radykalnych zmian, choć warto jeszcze odwołać się do roku 2009, kiedy to na wzór amerykańskich wytycznych NHLBI kontrolę astmy podzielona na dwie domeny: bieżącą kontrolę choroby oraz przyszłe ryzyko. W domenie z bieżącą kontrolą pozostały objawy astmy dzienne i nocne, zużycie leków ratunkowych, wpływ choroby na codzienną aktywność życiową i aktualne wyniki badań czynnościowych (FEV1 lub PEF). Do elementów domeny przyszłe ryzyko zaliczono: zaostrzenia, niestabilność choroby, upośledzenie funkcji płuc i objawy uboczne po lekach przeciwastmatycznych. W tym samym 2009 r. opracowano odrębne wytyczne dotyczące chorujących na astmę dzieci w wieku poniżej 5. roku życia.
W następnych latach aktualizowano wiedzę w oparciu o najnowsze publikacje, uzupełniając głównie informacje dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa leczenia oraz upraszczając pewne zapisy.
Również poprzedni rok nie był przełomem ani w zrozumieniu patomechanizmów astmy, ani w jej diagnostyce oraz szeroko rozumianym leczeniu. W ostatniej nowelizacji uwzględniono publikacje z okresu od 1.07.2011 do 30.06.2012. W sumie przejrzano 386 prac, z których 19 uznano za wnoszące istotną wartość w wytyczne.
Przyjrzyjmy się kolejno wprowadzonym do tekstu zmianom.
Efektywność tiotropium w leczeniu astmy
Tiotropium ma swoją ugruntowaną pozycję w terapii POChP, w leczeniu astmy leki antycholinergiczne mają marginalne znaczenie. Tym niemniej są podejmowane próby zastosowania tiotropium w leczeniu ciężkiej niekontrolowanej astmy oskrzelowej jako leku oszczędzającego systemowe glikokortykosteroidy, zmniejszającego częstość zaostrzeń, opanowującego codzienne objawy i poprawiającego funkcję płuc. Ostatnio opublikowano badania dotyczące efektywności tej terapii w astmie, 3 z nich eksperci GINA włączyli jako referencję swojego stanowiska. Bateman i wsp. w swoim badaniu porównali działanie tiotropium z działaniem salmeterolu u pacjentów leczonych wziewnymi glikokortykosteroidami (wGKS) – efekt bronchodilatacyjny obu leków był zbliżony, ale wpływ tiotropium na objawy astmy, zużycie leków ratunkowych i jakość życia nieistotny klinicznie (2). Podobne wyniki uzyskano w badaniu Kerstjensa i wsp. (3), w którym tiotropium dodano do leczenia skojarzonego wysokimi dawkami wGKS z długo działającymi beta-mimetykami. Dodanie tiotropium poprawiało funkcję płuc, ale nie miało wpływu na objawy astmy, zużycie leków ratunkowych i nie przyniosło istotnej poprawy w jakości życia chorych. W badaniu Petersa i wsp. (4) tiotropium zostało dodane do terapii wGKS i porównane z dwukrotnym zwiększeniem dawki wGKS lub dodaniem salmeterolu. W grupie stosującej tiotropium wykazano poprawę w zakresie funkcji płuc i zmniejszenie nasilenia objawów astmy zarówno w stosunku do baseline, jak i do 2-krotnej dawki wGKS, przy czym efekt ten był porównywalny z salmeterolem. Niejednoznaczne wyniki badań i brak długoterminowej obserwacji, szczególnie oceny wpływu tiotropium na częstość zaostrzeń, spowodowała, że lek ten nie został spozycjonowany w terapii astmy. Stanowisko dotyczące zastosowania tiotropium w terapii przewlekłej pojawiło się w tym roku po raz pierwszy i dość niezręcznie zostało zamieszczone w podrozdziale o długo działających beta-mimetykach.
Omalizumab w terapii ciężkiej astmy alergicznej
Zalecenia dotyczące stosowania omalizumabu w ciężkiej niekontrolowanej astmie oskrzelowej pojawiły się już w raporcie z 2006 r. Terapia ta została spozycjonowana na 5. stopniu intensywności leczenia astmy, z zastrzeżeniem, że jest wskazana w astmie o podłożu alergicznym. Kolejne raporty były uzupełniane o dowody skuteczności klinicznej tego leku wskazujące na poprawę kontroli, którą odzwierciedla mniejsze nasilenie objawów, mniejsze zużycie leków ratunkowych oraz mniejsza liczba ciężkich zaostrzeń. W ostatnim raporcie odwołano się do badania Hanania i wsp. (5), które potwierdza takie działanie leku. Eksperci jednak zaznaczają, że nie we wszystkich grupach chorych udaje się uzyskać taki efekt i niewątpliwie skuteczność leczenia zależy od właściwej kwalifikacji pacjentów.
Ewaluacja skuteczności yogi w astmie oskrzelowej
Medycyna niekonwencjonalna cieszy się popularnością wśród niektórych grup pacjentów i lekarzy. Brakuje wciąż dowodów pochodzących z badań o wysokiej jakości potwierdzających skuteczność jej metod w chorobach somatycznych. Co więcej, w niektórych przypadkach rezygnacja z medycyny konwencjonalnej na rzecz metod niekonwencjonalnych może przynieść choremu nieodwracalną szkodę. Eksperci GINA w swoich wytycznych odnoszą się również do niekonwencjonalnych metod leczniczych stosowanych w astmie. Tym razem uwzględnili wyniki przeglądu randomizowanych badań nad skutecznością yogi, powołując się na pracę Posadzki i Ernsta (6). Nie rekomendują yogi w terapii astmy, podkreślając, że nie ma przekonujących dowodów na jej skuteczność, a jakość dotychczasowych badań jest niska.
Niuanse aerozoloterapii
Aerozoloterapia jest metodą z wyboru w terapii chorób obturacyjnych, w tym astmy oskrzelowej. Lek w aerozolu dociera bezpośrednio do miejsca, w którym toczy się proces chorobowy. Jej atutem jest szybki początek działania leku oraz wysoka efektywność przy stosunkowo niskiej dawce, co ogranicza ogólnoustrojowe działania uboczne. Skuteczność takiej formy terapii zależy m.in. od urządzenia generującego aerozol i umiejętności pacjenta. W każdym przypadku dobór inhalatora powinien być indywidualny, zgodny z możliwościami i oczekiwaniami chorego, wówczas efekt terapii będzie optymalny. W przypadku małych dzieci do 5. roku życia jako leczenie pierwszego wyboru zaleca się inhalatory ciśnieniowe przez komorę inhalacyjną. Eksperci GINA podkreślają, że należy stosować gotowe komory inhalacyjne o dobrze scharakteryzowanych parametrach i zwracają uwagę, że zarówno same komory, jak i maski z nimi stosowane mogą się różnić we frakcji leku dostarczanego do płuc, stąd ich wymiana na inny model może oznaczać faktyczną zmianę dawki. Na poparcie swojego stanowiska przywołują artykuł Lavorini i Fontany (7), w którym autorzy dokonują szczegółowego przeglądu prac o roli komór inhalacyjnych w aerozoloterapii, przeglądu dostępnych urządzeń oraz stosowanych technik inhalacyjnych.
Glikokortykosteroidy wziewne u świszczących małych dzieci – doraźnie czy na stałe?
Stosowanie glikokortykosteroidów, również w postaci wziewnej, u małych dzieci budzi niepokój nie tylko rodziców, ale i lekarzy ze względu na ich potencjalny efekt systemowy. Stąd od lat toczą się dyskusje, kiedy je włączać, na jak długo i w jakich dawkach, zważywszy że nie wszystkie świsty obserwowane w okresie wczesnodziecięcym prowadzą do rozwoju przewlekłej astmy oskrzelowej. Szczególnie problematyczne jest stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów u dzieci do 5. roku życia z nawracającymi świstami w przebiegu infekcji wirusowych. Eksperci GINA utrzymali swoje stanowisko w tej sprawie i nie zalecają przewlekłego podawania niskich dawek wGKS jako profilaktyki wczesnodziecięcych przemijających świstów, przywołując na jego poparcie nowe badanie Zeigera i wsp. (8).
Badanie przeprowadzono na grupie 278 dzieci w wieku 12 do 53 miesięcy z wywiadem co najmniej 1 zaostrzenia w ostatnim roku wymagającego systemowej glikokortykosteroidoterapii, które przydzielono do dwóch grup: pierwszej, u której stosowano nebulizacje z budezonidu w wysokich dawkach tylko w okresie infekcji wirusowych (1 mg BID 7 dni), oraz drugiej – przewlekle otrzymującej nebulizacje z budezonidu (0,5 mg OD wieczorem). Obserwację prowadzono przez rok. Nie wykazano przewagi przewlekłego stosowania niskich dawek budezonidu nad okresowymi wstawkami wysokich dawek w redukcji częstości ciężkich zaostrzeń, natomiast dobowa ekspozycja na wGKS była niewątpliwie wyższa w grupie przewlekle stosującej budezonid.
Przyczyny trudnej do leczenia astmy
Eksperci podkreślają, że jedną z bardziej powszechnych przyczyn braku kontroli astmy jest niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich zarówno w kontekście złego użycia inhalatorów, jak i nieadekwatnego stosowania leków. Jak pokazuje badanie Gamble i wsp. (9) wdrożenie wielopoziomowej interwencji w celu poprawy stosowania się do zaleceń przynosi wymierne skutki zdrowotne – zmniejsza częstość zaostrzeń oraz pozwala na redukcję dawek stosowanych glikokortykosteroidów.
Bezpieczeństwo endoskopowej termoplastyki oskrzeli w terapii astmy
Endoskopowa termoplastyka oskrzeli jest nową, obiecującą metodą leczenia astmy, szczególnie postaci z wysoką nadreaktywnością oskrzeli, złą kontrolą choroby i częstymi zaostrzeniami. Polega na kontrolowanej termicznej ablacji mięśniówki gładkiej oskrzeli o średnicy powyżej 2 mm. Pierwsze zabiegi u chorych na astmę przeprowadził zespół amerykańskich lekarzy. Wyniki ukazały się drukiem w 2006 r. Jednak były to badania na małych grupach chorych z krótkim okresem obserwacji. Wykazywały zmniejszenie częstości ciężkich zaostrzeń w okresie roku od przeprowadzonego zabiegu. Rekomendacje tej metody jako jednej z możliwych opcji terapeutycznych pojawiły się w raporcie z 2011. W tym roku dodano zapis o długoczasowym (powyżej roku) bezpieczeństwie tej metody na podstawie wyników badania AIR2 (10). Jednak dla oceny długotrwałej efektywności metody eksperci zalecają przeprowadzenie badań z większą grupą osób, u których podjęto taką interwencję.
Tlenoterapia w zaostrzeniach astmy
Podstawą leczenia ciężkich zaostrzeń astmy są szybko działające bronchodilatatory, glikokortykosteroidy systemowe i tlenoterapia. Zalecenia dotyczące tlenoterapii mówią o konieczności osiągnięcia u dorosłych saturacji krwi tlenem na poziomie 90%, a u dzieci 95%. Saturację należy monitorować pulsoksymetrem, jednak w przypadku braku jego dostępności nie należy rezygnować z tej metody leczenia. Rekomendacje dotyczące tlenoterapii uzupełniono o zapis, że najlepsze efekty uzyskuje się, utrzymując saturację na poziomie między 90 a 93%. Stosowanie wysokich stężeń tlenu może prowadzić do jednoczesnego wzrostu pCO2, nawet u osób bez wcześniejszej niewydolności oddechowej. Jako referencję przywołano dodatkowo nowe badanie Perrina i wsp. (11).
Efektywność i bezpieczeństwo deksametazonu w terapii zaostrzeń astmy
W oparciu o badanie Kravitza i wsp. (12), eksperci zarekomendowali 2-dniowe leczenie doustnym deksametazonem w terapii zaostrzeń astmy, alternatywnie do metyloprednizolonu i hydrokortyzonu. Jak wykazano, 2-dniowa terapia tym glikokortykosteroidem jest równie efektywna jak 5-dniowe leczenie prednizonem zarówno w opanowywaniu objawów, jak i prewencji nawrotów zaostrzeń. Eksperci natomiast zwracają uwagę na ryzyko systemowych działań niepożądanych, gdyby okazało się, że terapię tę trzeba prowadzić dłużej.
Stopniowe schodzenie z dawki glikokortykosteroidów doustnych po leczeniu zaostrzenia
Uzupełniono też zapis, że nie ma korzyści ze stopniowego schodzenia z dawki doustnych glikokortykosteroidów (niezależnie od preparatu, w przypadku krótkich wstawek stosowanych w okresie zaostrzenia), tak szybkiego, jak i wolnego, dodając zapis: u pacjentów przewlekle stosujących wziewne glikokortykosteroidy i przywołując badanie Lederle i wsp. (13).
Skuteczność terapii inhibitorami pompy protonowej u dzieci z rozpoznaną niekontrolowaną astmą
Rola inhibitorów pomy protonowej (IPP) u chorych na astmę ze współwystępującą chorobą refluksową żołądka jest wciąż dyskutowana. Na podstawie wyników badania Holbrook i wsp. (14) z lanzoprazolem w grupie dzieci z niekontrolowaną astmą i rozpoznaną chorobą refluksową, ale bez jej objawów klinicznych, eksperci dodali zapis, że stosowanie IPP u dzieci w takim wypadku nie przynosi poprawy kontroli astmy, rozszerzając poprzedni zapis dotyczący wyłącznie dorosłych.
Podsumowanie
Przedstawione zmiany niewątpliwie nie wpływają na codzienną praktykę leczenia chorych na astmę, poszerzają jednak naszą wiedzę w zakresie skuteczności podejmowanych działań terapeutycznych.
Adres do korespondencji:
dr Izabela Kupryś-Lipińska
Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi
ul. Kopcińskiego 22, 90–153 Łódź
tel.: 42 677 69 49; 42 677 69 39
Piśmiennictwo:
