Summary
Streptococcus pneumoniae is a leading cause of human morbidity and mortality. Particularly serious and dangerous are invasive pneumococcal diseases (IPD) which usually affect small children up to the age of 2 years and the elderly after the age of 65; in infants and small children the most common form of IPD is pneumococcal meningitis, sometimes with septicemia, in the elderly IPD is presented usually as community-acquired pneumonia (CAP) with bacteremia (CAP-B). Vaccination of infants against IPD with subsequent generations of conjugated pneumococcal vaccines, 7-valent, 10-valent and 13-valent, has been widely studied. PCV 7 appears to be very successful in protecting not only against IPD - mainly pneumococcal meningitis and septicemia at this age, but also against acute otitis media and against pneumococcal CAP, which are both categorized as noninvasive pneumococcal diseases. The indirect impact against IPD among adults aged > 60-65 years was also observed in populations where more than 80 percent of the infant population was vaccinated with any form of PCV. However, this "herd immunity effect" is considered to be insufficient to protect older subjects, particularly when they are immunocompromised for any reason or when additional risk factors for development of IPD occur. For the last 30 years, the 23-valent purely polysaccharide vaccine was recommended for this age group. The effectiveness of this vaccine was investigated in many studies, mainly in the elderly; two subsequent meta-analyses resulted in controversial conclusions, however the efficacy of PPV23 was recently evidenced in a randomized controlled study in Japan.
In view of the ambiguous effectiveness of PPV, studies on conjugated vaccines were initiated. PCV13 and PPV23 were investigated in "head to head" comparative studies with immunogenicity measured as functional opsonophagocytic ability (OPA) in older groups of adults from the age ranges of 50-64 years, 65-70 years and > 70 years. In all the serotypes common for both vaccines, PCV13 was "non-inferior" to PPV23; in fact PCV13 was more immunogenic in all the age groups of adults. Immunogenicity of PCV13 in adults at the age of 50-64 was better than in the older group of adults. Simultaneously, with all these investigations the safety and reactogenicity of PCV13 was monitored. Finally, the safety of PCV13 was officially confirmed in 6,123 adults and registered after the age of 50 years in several countries, in Poland in November 2011. At the moment PCV13 is being investigated for efficacy against CAP in a randomized, controlled study with placebo in the Netherlands.
Keywords: invasive pneumococcal disease, community-acquired pneumonia, adults, prevention, 13-valent conjugated vaccine, 23-valent polysaccharide vaccine, PCV13, PPV23.
Słowa kluczowe: inwazyjna choroba pneumokokowi, pozaszpitalne zapalenie płuc, dorośli, zapobieganie, 13-walentna szczepionka skoniugowana, 23-walentna szczepionka polisacharydowa, PCV13, PPV23.
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski,
dr hab. n. med. Piotr Albrecht
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski
Pneumokok – według oficjalnej nazwy Streptococcus pneumoniae, czyli paciorkowiec zapalenia płuc – to dzisiaj dla każdego lekarza praktyka, lekarza rodzinnego, pediatry, internisty najważniejsza bakteria w zakażeniach pozaszpitalnych. Pneumokok jest bowiem przyczyną szerokiego spektrum zakażeń; od najcięższych, tzw. inwazyjnych, czyli przenoszonych drogą krwi, tj. zapaleń opon mózgowych (ZOMR) z posocznicą u dzieci oraz ciężkich zapaleń płuc z bakteriemią u dzieci i dorosłych, do najczęstszych zakażeń bakteryjnych, tzw. nieinwazyjnych, czyli rozprzestrzeniających się z nosogardła przez ciągłość, tj. ostrych zapaleń ucha środkowego (OZUŚ) i ostrych zapaleń zatok obocznych nosa (OZZP) i przynajmniej 1/3 pozaszpitalnych zapaleń płuc (PZP). U dorosłych 25–30% PZP przebiega z bakteriemią i należy zaliczyć je do inwazyjnych chorób pneumokokowych (IChP). Pneumokok jest też bakterią dość powszechnie zasiedlającą nosogardło, szczególnie u małych dzieci oraz u dorosłych bezpośrednio zaangażowanych w opiekę nad nimi – rodziców, dziadków, przedszkolanek i personelu lekarskiego; okazało się, że blisko 2/3 dzieci w żłobkach i przedszkolach, a także niemały odsetek rodziców i dziadków ma w nosogardle pneumokoki w postaci bezobjawowego nosicielstwa (1,2).
Według danych WHO zakażenia pneumokokowe powodują 500 tys. zgonów rocznie u dzieci poniżej 5. roku życia i ponad 1 mln zgonów z powodu zapalenia płuc we wszystkich grupach wiekowych – stąd powszechnie określa się pneumokoka jako wiodącego globalnego „zabójcę”. Zapadalność i śmiertelność jest największa do 2. roku i po 65. roku życia. W grupie > 65. roku życia PZP z bakteriemią (PZPB) jest główną postacią IChP i wiodącą przyczyną śmiertelności (3–5).
Wysoka zapadalność w wieku < 2. roku życia, a zwłaszcza niemowlęcym, wynika z niedojrzałości układu odpornościowego, a szczególnie z niedoskonałego mechanizmu mobilizacji limfocytów T w reakcji na zakażenie bakteriami otoczkowymi, do których należą pneumokoki. Z kolei wysoka zapadalność i śmiertelność w wieku podeszłym wynika ze starzenia się układu odpornościowego; wyraża się to spadkiem dziewiczych, czyli naiwnych, komórek limfocytów B (ogólna liczba limfocytów B nie ulega zmianie), co upośledza odpowiedź na nowe antygeny polisacharydowe. Anatomicznie starzenie immunologiczne wyraża się stłuszczeniem szpiku (6). Koniugacja polisacharydów bakterii otoczkowych z nośnikami białkowymi zastosowana w szczepionkach przeciw meningokokom, przeciw Haemophilus influenzae typu B, wreszcie przeciw pneumokokom ma za zadanie stymulować rekrutację limfocytów T, generację immunoglobulin G zamiast syntezy IgM, a także chronić limfocyty B przed apoptozą.
W Polsce w latach 2003–2004 – jak ustalono w wieloośrodkowym badaniu pilotażowym pod egidą Centralnego Laboratorium Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, a obejmującym 34% populacji dziecięcej – oszacowano zapadalność na IChP w grupie dzieci do 2. roku życia, a więc w grupie największego ryzyka IChP, na 19/105/rok, a śmiertelność na 0,7%. Po 2. roku życia zapadalność na choroby inwazyjne 3-krotnie maleje, ale nadal wynosi odpowiednio 5,8, w tym zapadalność na pneumokokowe ZOMR – 1,2 na 105 (7).
Najnowsze polskie dane dotyczące zapadalności są wysoce niedoszacowane; można mówić raczej o wykrywalności. Według Skoczyńskiej i wsp. > 65. roku życia IChP wykrywa się z częstością 1,37/105, a umieralność w tej grupie sięga 42% (8).
W USA zapadalność na IChP jest znacznie wyższa i przed erą szczepień dochodziła u dzieci do 2. roku życia do 190/1010 i, jak się wydaje, ta wartość jest bliższa faktycznej zapadalności w Polsce. Podobnie zapadalność na PZP w USA u osób > 65. oku życia wynosiła 18,3/105, ze śmiertelnością > 50%. Takie wysokie wskaźniki dotyczyły w większości osób starszych i schorowanych, przede wszystkim z POChP, cukrzycą, chorobami nowotworowymi i autoimmunizacyjnymi, szczególnie leczonych immunosupresyjnie, z chorobami układu krążenia (9,10).
Na drugim biegunie chorób wywołanych przez pneumokoki są OZUŚ i OZZP, w 40–50% wywołane przez pneumokoki. Są to typowe choroby nieinwazyjne, nie tak ciężkie i nie stanowiące tak wielkiego zagrożenia, ale za to niezwykle częste. Zapadalność na OZUŚ w krajach europejskich i USA szacuje się na 36 000/105. Według danych fińskich, uzyskanych przy okazji badań nad efektem szczepionki przeciwpneumokokowej na zapadalność na OZUŚ, w grupie kontrolnej zapadalność na OZUŚ wyniosła 1,65 epizodu na „osoborok” (11,12).
Według raportów WHO zapobieganie zakażeniom pneumokokowym należy uznać za priorytet wśród innych zalecanych działań profilaktycznych (13).
Przeciwpneumokokowa szczepionka polisacharydowa (PPV23)
Dostępna od ponad 30 lat 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciw pneumokokom (PPV23) jest zalecana według aktualnych rekomendacji Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) z 2013 r. w następujących okolicznościach (14):
Spośród 93 serotypów pneumokoka, które dzieli się na 40 grup serologicznych, wybrano 23 serotypy najczęściej hodowane z nosogardła i z ognisk zakaźnych z jamy ucha środkowego, zatok obocznych nosa i plwociny. Są to serotypy: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Za choroby inwazyjne jest odpowiedzialnych 12–14 serotypów: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 14, 18, 19, 23. Polisacharydy pneumokoka chronią pneumokoka przed fagocytozą i opsonizacją, a stymulując bezpośrednio limfocyty B, powodują w pierwszej fazie zakażenia powstawanie przeciwciał IgM.
U małych dzieci i osób > 65. roku życia antygeny polisacharydowe słabo mobilizują limfocyty T, co jest niezbędne do utrwalenia odporności, odpowiedzi IgG i wytworzenia pamięci odpornościowej. Stąd słaba i przemijająca immunogenność oraz słaba efektywność szczepionki polisacharydowej u dzieci z grup ryzyka (15–17).
Szczepionka PPV23 od początku była przeznaczona dla osób dorosłych z upośledzoną odpornością. Historycznie pierwszym wskazaniem był stan po splenektomii. Potem wskazania poszerzono na inne stany immunosupresji związanej z chemioterapią czy radioterapią po przeszczepach.
Pierwsze zalecenia dotyczące stosowania PPV23 zamieszczono w dokumencie WHO w 2008 r. (18).
W jednym z wcześniejszych przeglądów systematycznych u pacjentów bez klinicznej czy polekowej immunosupresji korzyść ze szczepienia PPV23 zanotowano jedynie w krajach rozwijających się w odniesieniu do zakażeń dolnych dróg oddechowych u dzieci starszych i dorosłych (19).
Coraz liczniejsze, chociaż niedoskonałe z punktu widzenia EBM, badania dotyczące dorosłych podsumowano w przeglądach systematycznych z metaanalizą.
Przegląd Cochrane Library opublikowany w 2008 r., oparty na 15 badaniach z randomizacją i 7 obserwacyjnych, wykazał, że PPV23 redukcje ryzyko IChP o 74% (95% CI 56 do 85) (20).
Kolejna metaanaliza opublikowana w 2009 r., oparta na innych pracach, ale lepszych z punktu widzenia EBM, nie wykazała istotnej roli PPV23 w zapobieganiu bakteriemii pneumokokowej. Niewielka redukcja bakteriemii nie przekraczała 10%, a szeroki przedział ufności CI (confidential interval) wskazywał na brak znamienności statystycznej (95% CI –77 do 54%) (21). Z tych prac wynika brak jednoznacznych korzyści ze szczepienia PPV23 w zapobieganiu IChP i bakteriemii u osób dorosłych.
Wydawało się, że dalsze badania skupią się na zastosowaniu szczepionek skoniugowanych u dorosłych, które od 2000 r. rozpoczęły triumfalny pochód w medycynie dziecięcej, najpierw w USA, a następnie w krajach Europy Zachodniej.
Nieoczekiwanie w 2010 r. ukazała się japońska praca oceniająca skuteczność (efficacy) PPV23 w zapobieganiu zapaleniu płuc (ZP) w domach przewlekłej opieki. Do badania zakwalifikowano 1006 pensjonariuszy: 502 zaszczepiono PPV23, a 504 otrzymało placebo. W grupie zaszczepionej stwierdzono znamiennie mniej zachorowań na ZP, 55 vs 91 epizodów na 1000 osobolat, HR (hazard ratio – hazard względny) 0,59 (95% CI 0,43 do 0,80), mniej konieczności hospitalizacji 10,4 vs 17,7%, RRR (relative risk reduction – względne zmniejszenie ryzyka) 41% (95% CI 19 do 57), a szczególnie mniej zachorowań na pneumokokowe ZP – 12 vs 32 na 1000 osobolat. Jedynie w grupie otrzymującej placebo stwierdzono 3 przypadki inwazyjnego ZP. W grupie zaszczepionych stwierdzono mniejsze ryzyko zgonu na pneumokokowe ZP 0 vs 35,1%. Nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnej różnicy liczby zachorowań i ryzyka zgonu na „niepneumokokowe” ZP, a także na ryzyko zgonu z innych przyczyn (22).
Podobne badanie wykonano w Hiszpanii. Porównano przebieg PZP u 230 starszych dorosłych szczepionych przeciw grypie i PPV23 oraz u 195 nieszczepionych – nie stwierdzono wyraźnych różnic (23).
Ciekawe opracowanie dotyczące efektywności szczepionki PPV23 przygotował pod patronatem United BioSource Corporation (UBC) na zlecenie firmy Merck niezależny zespół ekspertów, tzw. Delphi Panel, oceniając skuteczność PPV23 przeciwko pneumokokowemu ZP przebiegającemu bez bakteriemii (non-bacteremic pneumonia) na 50% w grupie wiekowej 50–64 lata i 37% powyżej 65. roku życia (24).
23-walentna szczepionka przeciwpneumokokowa polisacharydowa, mimo niejednoznacznej oceny efektywności, ale udowodnionej skuteczności (efficacy), jest pewną alternatywą i skutecznym wspomaganiem w stosunku do szczepionek skoniugowanych w zapobieganiu IChP i pneumokokowemu ZP u osób w podeszłym wieku.
Szczepionki pneumokokowe skoniugowa
Szczepionka 7-walentna – znaczenie szczepień dzieci dla odporności u dorosłych; próby zastosowania PCV7 u dorosłych
W 2000 r. przeprowadzono pierwsze szeroko zakrojone badanie nad immunogennością, bezpieczeństwem i skutecznością 7-walentnej skoniugowanej z nośnikiem białkowym szczepionki przeciwpneumokokowej u dzieci. W szczepionce tej zawarto 7 serotypów stanowiących ponad 80% wszystkich serotypów występujących w IChP w USA (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) skoniugowanych z mutantem toksoidu błoniczego CRM197.
Szczepionka ta zastosowana według schematu 3 + 1, tj. trzy szczepienia do 6. miesiąca życia plus czwarte przypominające szczepienie w 12.–13. miesiącu, okazała się nie tylko wysoce skuteczna w zapobieganiu IChP u szczepionych dzieci, ale i u ich nieszczepionych rodziców w zapobieganiu pneumokokowemu PZP z bakteriemią, a także w zapobieganiu IChP u osób w wieku > 50. roku życia, odpowiadającym wiekowi ich dziadków (25,26).
Mimo braku rejestracji powyżej 5. roku życia próbowano, szczególnie u chorych poddanych leczeniu immunosupresyjnemu, stosowania szczepionki PCV7 u dorosłych. Ukazały się nawet dwie prace porównujące immunogenność PCV7 i PPV23 testem ELISA, w których oceniano stężenia przeciwciał dla różnych serotypów wspólnych dla obu szczepionek. Z pierwszej pracy opublikowanej w 2009 r. wynika lepsza lub taka sama immunogenność dla większości wspólnych serotypów obu szczepionek – jedynie odpowiedź na serotyp 19F była lepsza po PPV23. Po pierwszej dawce PCV7 ponowna dawka PCV7 zastosowana po 6 miesiącach lub PPV23 stymulowały podobną odpowiedź odpornościową, nie wyższą, niż po pierwszej dawce PCV7 (27).
Drugą z prac opublikowano w 2011 r.: są to badania nad różnymi kombinacjami PCV7 i PPV23. Wykazano, że jeśli PPV23 poprzedzała szczepienie PCV7, to odpowiedź była gorsza. Ostatecznie nie wykazano korzyści z kombinacji PCV7 i PPV23 w zakresie immunogenności dla wspólnych serotypów zawartych w PCV7 i PPV23 (28).
Badania nad immunogennością PCV13 u dorosłych
Badania wstępne z zastosowaniem PCV13
Po 2005 r. opublikowano wstępne badania (tzw. I fazy), rozpoczęte w Japonii i Wielkiej Brytanii, nad immunogennością i bezpieczeństwem 13-walentnej szczepionki (PCV13) zawierającej dodatkowo serotypy 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A skoniugowane, podobnie jak PCV7, z mutantem toksoidu błoniczego CRM197. W badaniach w Japonii zastosowano porównawczo PCV13 i PPV23 podskórnie i stwierdzono, poza odpowiedzią na serotyp 6A nieobecny w PPV23, podobną immunogenność i nieco bardziej nasilone reakcje miejscowe po szczepieniu PCV13. W badaniach wykonanych w Wielkiej Brytanii immunogenność szczepionki PCV13 podanej domięśniowo była podobna lub lepsza, niż po podaniu PPV23. Nie stwierdzono natomiast różnic w nasileniu reakcji miejscowych (29,30).
Wkrótce rozpoczęto zakrojone na szeroką skalę badania nad bezpieczeństwem i immunogennością PCV13 zaplanowane przez firmę Pfizer.
W bezpośrednim badaniu (31) porównawczym, prowadzonym z udziałem dorosłych w 60.–64. roku życia, podawano jednorazową dawkę PCV13 lub PPV23. W tym samym badaniu inna grupa obejmująca osoby w 50.–59. roku życia otrzymywała jednorazową dawkę PCV13.
U osób w 60.–64. roku życia wartości GMT OPA dla PCV13 nie były gorsze, niż GMT OPA wywołane przez PPV23 w odniesieniu do 12 serotypów wspólnych dla obu szczepionek. W przypadku 9 serotypów wykazano, że miana przeciwciał w teście OPA były w sposób statystycznie znaczący wyższe u osób otrzymujących PCV13.
Szczepienie PCV13 jest bardziej lub tak samo immunogenne jak szczepienie PPV23 u osób w wieku od 60. do 64. roku życia.
Z kolei u osób w 50.–59. roku życia wartości GMT OPA dla wszystkich 13 serotypów szczepionkowych nie były gorsze, niż odpowiedzi u osób w 60.–64. roku życia. W przypadku 9 serotypów odpowiedzi odpornościowe wiązały się z wiekiem i były w sposób statystycznie znaczący wyższe w grupie osób 50–59-letnich, niż w grupie w 60.–64. roku życia.
U wszystkich osób dorosłych ≥ 50. roku życia, które otrzymały jednorazową dawkę PCV13, miana przeciwciał w teście OPA na serotyp 6A były w sposób statystycznie znaczący wyższe, niż u osób ≥ 60. roku życia, które otrzymały jednorazową dawkę PPV23.
Szczepienie PCV13 w wieku 50–59 lat jest immunologicznie korzystniejsze, niż szczepienie po 60. roku życia.
Po upływie jednego roku od zaszczepienia PCV13 miana przeciwciał w teście OPA zmniejszyły się w porównaniu do jednego miesiąca od zaszczepienia, mimo to miana te dla wszystkich serotypów pozostały na poziomie wyższym, niż w punkcie początkowym.
W innym badaniu (32) porównano także GMT OPA u osób powyżej 70. roku życia zaszczepionych PCV13 i PPV23, i stwierdzono znamiennie statystycznie lepszą immunogenność w odniesieniu do 10 na 12 wspólnych serotypów. Serotypy 3 i 14 zawarte w obu szczepionkach dały podobną odpowiedź odpornościową. Immunogenność w odniesieniu do serotypu 6A była oczywiście wielokrotnie wyższa po PCV13.
PCV13 u osób powyżej 70. roku życia jest bardziej immunogenna niż PPV23.
Przy okazji badań nad immunogennością, oceniono bezpieczeństwo i reakcje niepożądane: w sumie w 6 badaniach klinicznych u blisko 6198 dorosłych w wieku od 50. do 95. roku życia, blisko połowę stanowiły osoby od 50. do 64. roku życia i ponad połowę po 65. roku życia. 1/3 badanych była przedtem szczepiona PPV23, a dla 2/3 PCV13 było pierwszym szczepieniem. U ponad 10% badanych obserwowano łagodne działania niepożądane: gorsze łaknienie, bóle głowy, wolne stolce, wymioty, zaczerwienienie, ból, obrzęk w miejscu iniekcji, rzadko obserwowano wysypki.
W kolejnym badaniu (33) stwierdzono, że jednoczasowe podanie PCV13 i szczepionki przeciwgrypowej nie osłabia znacząco immunogenności polisacharydów zawartych w PCV13 i nie wpływa na bezpieczeństwo PCV13. Zanotowano jedynie nieznacznie większe prawdopodobieństwo działań niepożądanych w porównaniu z częstością tego typu odczynów po obu szczepionkach zastosowanych osobno.
Szczepienie PCV13 może być wykonane jednocześnie ze szczepieniem przeciw grypie.
W 2009 r. rozpoczęło się w Holandii badanie CAPITA (Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) nad skutecznością PCV13 u dorosłych powyżej 65. roku życia w zapobieganiu PZP serotypowo odpowiadającemu serotypom pneumokoka zawartym w PCV13 (PZP-SOSP), potwierdzonemu radiologicznie i bakteriologicznie. Badanie zaplanowano z randomizacją i grupą kontrolną u 84 000 dorosłych w wieku > 60. roku życia; 42 000 miało otrzymać PCV13, a 42 000 placebo (34).
Wskazania do szczepienia PCV13 dorosłych
W chwili obecnej czekamy na wyniki badania CAPITA, które pokażą faktyczną skuteczność szczepionki PCV13 w zapobieganiu pneumokokowemu PZP. Jeszcze dłużej trzeba będzie poczekać na wyniki tzw. efektywności, czyli jak szczepienie w wybranych grupach wiekowych i w wybranych grupach ryzyka wpłynie na zapadalność na IChP, czyli najczęściej PZP z bakteriemią, ewentualnie na PZP o prawdopodobnej etiologii pneumokokowej. Nie będzie to łatwe do oceny w krajach lub regionach, w których od blisko lub ponad 10 lat szczepimy powszechnie dzieci PCV7, a obecnie PHiD-CV lub PCV13. W krajach tych należy spodziewać się niemałego wpływu tzw. efektu populacyjnego, który ukryje faktyczny wpływ bezpośredniego szczepienia. Byłoby to łatwe w kraju takim jak Polska, w którym do tej pory nie ma powszechnego szczepienia przeciwpneumokokowego dla dzieci, a wyszczepialność w granicach 20% nie zapewnia efektu populacyjnego.
Brak efektu populacyjnego i bardzo częste nosicielstwo u małych dzieci, a także fakt dużego zaangażowania starszego pokolenia w opiekę nad małymi dziećmi wzmacnia niepomiernie wskazania do szczepienia osób powyżej 50. roku życia, a w szczególności chorych obarczonych schorzeniami przewlekłymi. Tak więc, na podstawie immunogenności PCV13, jak również porównania jej z immunogennością PPV23, w stosunku do której wykazano większą skuteczność, a w niektórych badaniach także efektywność, powinniśmy zalecać szczepienie PCV13 osobom powyżej 50. roku życia, zwłaszcza z tzw. grup ryzyka (14,35).
Do czerwca 2013 r. szczepionka PCV13 była w Polsce zarejestrowana do 17. i od 50. roku życia, podobnie jak w większości krajów Europy Zachodniej. Jednak Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP) zaleca, by dorośli między 19. a 50. rokiem życia zagrożeni koniecznością leczenia immunosupresyjnego podlegali szczepieniu PCV13. W chwili obecnej rejestracja szczepionki została rozszerzona i obejmuje dodatkowo okres 17.–50. rok życia (ChPL z 09.07.2013). Jest oczywiste, że PCV13 jest w dalszym ciągu szczególnie rekomendowana u małych dzieci i osób starszych, natomiast dodatkowa rejestracja (17.–50. r.ż.) dotyczy przede wszystkim grup ryzyka.
Efektywność kosztowa
Korzyści zdrowotne (health benefit) płynące ze szczepienia przeciwpneumokokowego dorosłych – nawet na obecnym etapie badań nad skutecznością PCV13 – są niewątpliwe. Niewątpliwe też powinny być dla każdej osoby > 65. roku życia, zwłaszcza w przypadku obarczenia przewlekłymi schorzeniami lub narażenia na leczenie immunosupresyjne.
Nie jest to jednak oczywiste z punktu widzenia zdrowia publicznego, a także ewentualnego płatnika publicznego, gdyby szczepienia dorosłych powyżej 50.?, 65.?, 70.? roku życia stały się częścią narodowych programów szczepień, a z czasem składnikiem polskiego Programu Szczepień Ochronnych (PSO).
W krajach, w których od dawna są szczepione niemowlęta i małe dzieci, „opłacalność” powszechnego szczepienia osób starszych jest na pewno w znacznym stopniu niwelowana poprzez populacyjny wpływ tego szczepienia na zapadalność na IChP i PZP u dorosłych, co udowodniono też w Polsce, na terenie Kielc (36). Natomiast w skali całego kraju, w którym mniej niż 20% niemowląt podlega szczepieniu, szczepienie dorosłych z grup ryzyka nabiera szczególnego znaczenia i ma szansę na jeszcze większą kosztową efektywność.
Wykazano już, stosując symulacyjną modulację, tzw. tranzytowy model Markova, że szczepienie dorosłych PPV23 jest kosztowo najefektywniejsze, jeśli jest wykonane w 50. i 65. roku życia, w porównaniu ze szczepieniem w 50., 60., 70. i 80. roku życia czy wyłącznie w 65. roku życia (37).
W sumie ukazało się ponad 30 prac dotyczących analizy ekonomicznej i opłacalności szczepienia PPV23. Na podstawie przeglądu systematycznego 11 z tych badań, uznanych za prawidłowo przeprowadzone, można uznać PPV23 za strategię kosztowo-efektywną i opłacalną z punktu widzenia zdrowia publicznego i płatnika państwowego lub społecznego (38).
W dwóch badaniach symulacyjnych w USA, z zastosowaniem modelu Markova, porównano kosztową efektywność PCV13 i PPV23 w zapobieganiu IChP, PZP bez bakteriemii. W obu badaniach wykazano większą efektywność „zdrowotną” i większą efektywność kosztową PCV13, jeśli zastosuje się ją zamiast (in lieu) PPV23, ale w obu wykazano kamuflujące efektywność kosztową szczepienie niemowląt PCV7 i PCV13 (39,40).
W 2013 r. ukazało sie włoskie symulacyjne opracowanie z zastosowaniem nieco zmodyfikowanej metody, oceniające efektywność kosztową kilku wariantów szczepienia PCV13 oraz PCV13 z następowym szczepieniem PPV23 w wieku 65 i 70 lat oraz 65, 70 i 75 lat. Wszystkie te metody okazały się efektywne kosztowo w drugim roku po szczepieniu (41).
PCV13 w badaniach symulacyjnych jest kosztowo efektywna w porównaniu z 23-walentną szczepionką polisacharydową. Efekt ten może być nieco ukryty poprzez populacyjny efekt powszechnego szczepienia dzieci PCV7 lub obecnie PCV13, jednak w Polsce tego efektu populacyjnego jak na razie oczekiwać nie można.
Adres do korespondencji:
prof. Andrzej Radzikowski
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM
ul. Działdowska 1/3, 01–184 Warszawa; tel. 22 45 23 220
Piśmiennictwo:
