Summary
COPD is a common pulmonary cause of death in the adult population. Despite the fact that we have efficient and accessible treatments for COPD the burden of this disease is increasing. In this review we focus on common myths and errors committed by doctors and their patients. We also underline the importance of poly-agent therapy in COPD. The role of the latter fact is underestimated by physicians. Also, the early start of treatment is not as common as it should be. Finally, in today's world the most important thing is individualized COPD therapy. From our large armamentarium, we should choose wisely: drugs and inhalers which are accepted by the patient and efficient enough to control COPD, improve physical activity, decrease the number of exacerbations and allow for good quality of life.
Keywords: COPD, inhalation therapy.
Słowa kluczowe: POChP, terapia wziewna.
Prof. dr hab. n. med. Rafał Pawliczak
Zakład Immunopatologii
Katedra Alergologii, Immunologii i Dermatologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Zakładu:
prof. dr hab. n. med. Rafał Pawliczak
Na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) w Polsce choruje ok. 2 mln pacjentów. Aż 3/4 z nich nie zdaje sobie sprawy z tego, że choruje. Około 20 tys. pacjentów umiera w Polsce rocznie na POChP lub powikłania związane z tą chorobą. Na świecie na POChP choruje ok. 230 mln osób, prawie 4 mln umiera co roku z jej powodu. WHO i ERS szacują, że w 2030 r. schorzenie to będzie 3. przyczyną zgonów na świecie. W umysłach lekarzy i pacjentów pokutuje szereg mitów, z których często nie zdajemy sobie sprawy. Oto kilka przykładów (1):
Powyższe opinie nie są odosobnione zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy.
POChP to choroba ogólnoustrojowa
Przewlekły proces zapalny związany z dominującym naciekiem złożonym z makrofagów i limfocytów, a w ciężkim POChP i w zaostrzeniach z neutrofilowym i wysoką aktywnością proteaz, dotyczy w większości przypadków dystalnych fragmentów dróg oddechowych. Następuje destrukcja oskrzeli o małej średnicy oraz przegród międzypęcherzykowych. Proces dotyczy oskrzeli, ale w POChP mamy do czynienia z dużym i ogólnoustrojowym nasileniem procesów oksydacyjnych. Dotyczy to osób z długo trwającą chorobą, w starszym wieku, z POChP w grupie C i D. Pacjenci ci charakteryzują się wysokimi pozapłucnymi wykładnikami zapalenia, jak (2,3):
Warto podkreślić, że pozapłucne zmiany wynikające z nasilonego stresu oksydacyjnego i hipoksji u chorujących na POChP dotyczą prawie wszystkich narządów i układów. I tak, u pacjentów tych częściej występuje demencja, depresja, incydenty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe, osteoporoza oraz cukrzyca typu 2 (4–7). U wielu pojawia się przyspieszony rozwój miażdżycy dotyczący naczyń wieńcowych i mózgowych, a także obwodowych. W jakiejś części patologia ta wynika zapewne z palenia tytoniu, ale w części jest wtórna do nasilonego stresu oksydacyjnego. Pacjent z POChP choruje więc całym ciałem, a nie tylko płucami czy płucami i sercem. Wymaga kompleksowej i łatwo dostępnej opieki, idealnym lekarzem staje się dobrze wykształcony i przygotowany lekarz rodzinny.
Patogeneza POChP – czy tylko palenie tytoniu?
Z definicji POChP dość jasno wynika, że zmiany patologiczne w POChP wynikają przede wszystkim z palenia (czynnego lub biernego) tytoniu lub ekspozycji zawodowej na zanieczyszczenia powietrza w środowisku pracy. Niemiej jednak, zarówno publikacje naukowe, jak i standardy coraz częściej podkreślają rolę nieleczonej, źle leczonej, zaniedbanej lub ciężkiej astmy w patologii POChP. U pacjentów z długo trwającą i nie do końca dobrze kontrolowaną astmą po wielu latach trwania choroby występują zmiany spirometryczne i często kliniczne zbliżone do POChP. Celowe jest wtedy traktowanie tych pacjentów jak chorych na POChP. Często wymagają oni rehabilitacji oddechowej oraz leczenia pozapłucnych konsekwencji stresu oksydacyjnego. Terapia wGKS jest zwykle niezbędna, ale często nie wystarcza do uzyskania kontroli choroby, poprawy jakości życia i zmniejszenia liczby zaostrzeń (8).
Czy postęp POChP można zatrzymać?
Odpowiedź na to pytanie jest jednym z najważniejszych czynników warunkujących przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w POChP. Każdy pacjent chciałby otrzymać informację – co będzie rezultatem bądź co bądź kłopotliwego przyjmowania leków? Wielu pyta – co w moim życiu zmieni się, jeśli będę używał leków leczących POChP? Pytanie jest ważne, bowiem od odpowiedzi zależy przestrzeganie zaleceń. Wielu chorych, i to zarówno z grupy A czy B, jak też C i D, świadomie rezygnuje z leczenia, ponieważ:
Aby poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, warto uświadomić pacjentowi zasadnicze cele terapii POChP:
Pierwszy cel ma charakter łatwo osiągalny – sukces może pojawić się w ciągu miesiąca–dwóch od rozpoczęcia terapii. Drugi jest długookresowy; dostrzegalna dla pacjenta różnica może wystąpić po roku lub więcej od rozpoczęcia leczenia, jeśli terapia będzie kontynuowana.
W tym miejscu trzeba dość jasno stwierdzić, że o ile dotychczasowe postępowanie w POChP zmniejsza roczny spadek FEV1 i liczbę zaostrzeń oraz umożliwia poprawę tolerancji wysiłku, to zatrzymanie rozwoju choroby jest możliwe tylko na skutek rezygnacji z palenia tytoniu.
Mamy w Polsce wzorowany na zaleceniach ATS i ERS program rzucania palenia 5P. Na rynku farmaceutycznym dostępnych jest też wiele leków pozwalających na łatwiejsze pożegnanie z papierosami oraz liczne substytuty nikotyny w rozmaitych formulacjach (9,10).
Porzucenie nałogu palenia tytoniu i unikanie ekspozycji na dym tytoniowy jest podstawowym i najważniejszym elementem strategii leczenia POChP. Tylko takie postępowanie zatrzymuje rozwój choroby. Niestety, jest to także najtrudniejszy krok w terapii POChP tak dla pacjenta, jak i lekarza. Warto podkreślić, że postępowanie to nie może zostać zastąpione ani „ograniczeniem” palenia tytoniu, ani elektronicznymi papierosami. Jak wynika z badań, te ostatnie raczej sprzyjają utrwaleniu nawyku sięgania po papierosa w określonych sytuacjach i jak się wydaje zdecydowanie przegrywają (jeśli chodzi o skuteczność) z innymi drogami podawania nikotyny lub jej substytutów. Pozwalają zresztą na całkowicie bezkarną i niekontrolowaną eskalację dawek nikotyny u pacjenta. Co więcej, nie dają motywacji do rzucenia nałogu, a wręcz usprawiedliwiają go („mogę teraz palić w miejscach publicznych, bo e-papierosy nie szkodzą ani mnie, ani otoczeniu”). Ponadto, gdy ich zabraknie, chory sięga po tradycyjny tytoń. Tak więc, u osób uzależnionych od palenia tytoniu, e-papierosy nie pozwalają na wyjście z nałogu.
Czy leczenie POChP jest mało skuteczne?
Dość często pacjenci z POChP swoją niechęć do przyjmowania leków wziewnych czy nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych zbywają stwierdzeniem, że „leki te mi nie pomagają” lub „nie widzę żadnych rezultatów tej terapii”. Czy rzeczywiście leczenie POChP jest tak mało skuteczne, jak uważają pacjenci? Po pierwsze, skuteczność terapii często zależy od stanu stopnia ciężkości choroby. Po drugie warto zastanowić się i uświadomić choremu, co zyskuje, przyjmując leki. Celem terapii jest:
Jeśli lekarz postawi sprawę terapii jasno i powie, że przyjmujemy leki po to, by „wchodzić bez zadyszki na II piętro”, „bawić się z wnukiem bez konieczności przerywania zabawy” czy „mieć udane i satysfakcjonujące życie intymne”, to większość z pacjentów zacznie przyjmować leki. Warto przy tym zwrócić uwagę na dwa aspekty:
Podstawowym błędem, który popełniamy często w leczeniu POChP jest niedostrzeganie potrzeby rozpoznawania choroby i rozpoczynania terapii u pacjentów palących papierosy i skarżących się na względnie dyskretne objawy (kaszel, duszność wysiłkowa) czy leczonych przez lekarzy rodzinnych z powodu 3–4 zapaleń oskrzeli rocznie. Często poświęcając choremu nieco więcej czasu i skrupulatnie analizując przebieg dotychczasowej choroby, okaże się, że kaszel z odpluwaniem plwociny oraz duszność i niska tolerancja wysiłku fizycznego wraz z długoletnim wywiadem palenia tytoniu uzasadniają wysunięcie co najmniej podejrzenia POChP. Jeśli dodamy do tego analizę liczby zaostrzeń, wynik skali mMRC lub wynik kwestionariusza CAT oraz wynik badania spirometrycznego przed lekiem i po leku rozkurczającym oskrzela, mamy rozpoznanie choroby i możemy podjąć próbę leczenia. Na próbę taką powinny złożyć się:
| Tabela 1. Leczenie POChP wg GOLD 2013 | |||
| Pacjent | Lek I wyboru | Alternatywa | Inne postępowanie |
| A | SAMA prn albo SABA prn |
LAMA albo LABA albo SABA i SAMA |
Teofilina |
| B | LAMA lub LABA |
LAMA i LABA | SABA i/lub SAMA Teofilina |
| C | wGKS + LABA lub LAMA |
LAMA i LABA albo LAMA i PDE4-inh. albo LABA i PDE4-inh. |
SABA i/lub SAMA Teofilina |
| D | wGKS + LABA i/lub LAMA |
wGKS + LABA i LAMA albo wGKS + LABA i PDE4-inh. albo LAMA i LABA albo LAMA i PDE4-inh |
Karbocysteina SABA i/lub SAMA Teofilina |
W tym momencie bardzo ważne jest dopasowanie inhalatora do pacjenta. Bezwzględnie, po rozpoczęciu leczenia chory winien zostać umówiony na wizytę kontrolną nie później niż po miesiącu od rozpoczęcia terapii wziewnej (najlepiej po 2 tygodniach). Cele wizyty kontrolnej:
Ważna jest także indywidualizacja podejścia do chorego i próba dopasowania naszych zaleceń terapeutycznych do jego potrzeb i oczekiwań. Warto zwrócić uwagę na fakt, iż przedstawione w tabeli 1 postępowanie terapeutyczne pozostawia lekarzowi i pacjentowi wiele możliwości wyboru leków. Rzadko korzystamy z tych możliwości. Rzadko też pytamy chorego o jego zdanie na ten temat. Dziś możliwości terapeutyczne w POChP są bardzo szerokie. Praktycznie każdy może wybrać sobie takie postępowanie, które jest przez niego akceptowane i skuteczne klinicznie. Terapia jednym inhalatorem nie musi być „złotym standardem” w leczeniu POChP. Często jednak dobranie zestawu leków wziewnych nie jest takie proste.
Jakie błędy popełniamy, dokonując wyboru leków stosowanych w POChP?
Podstawowym błędem jest zbyt późne rozpoznanie i czekanie z włączeniem leczenia wziewnego. Włączenie odpowiedniego leku, szczególnie u pacjentów chorujących na POChP należących do grupy A i B, ma zasadnicze znaczenie dla poprawy ich jakości życia. Jest to bardzo ważne postępowanie, które niestety w praktyce jest stosowane bardzo rzadko.
Kolejnym elementem, o którym często zapominamy, jest dobór leku do aktualnego stanu pacjenta i uwzględnienie chorób towarzyszących. Zdarza się nagminnie, że przepisując lek, nie uwzględniamy różnić między lekami należącymi do tej samej klasy terapeutycznej. Warto w tym miejscu wziąć pod uwagę:
Nie wszystkie leki należące do tej samej klasy terapeutycznej mają takie same właściwości i identyczne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Typowym przykładem są różnice między dwoma długo działającymi beta-mimetykami – salmeterolem i formoterolem (tabela 2) Podobnie zapominamy o addytywnym działaniu terapii LABA + LAMA. Kombinacja ta jest rzadko stosowana, a jak wynika z badań klinicznych, często może lepiej zmniejszać dynamiczne rozdęcie obturacji, niż każdy z tych leków podawany samodzielnie, a przez to może poprawiać tolerancję wysiłku.
| Tabela 2. Porównanie właściwości formoterolu i salmeterolu | |||||
| Lek | Receptor β1 | Receptor β2 | Selektywność | ||
| Siła działania | Skuteczność | Siła działania | Skuteczność | ||
| Salmeterol | 0,0001 | 4 | 8,5 | 63 | 85000 |
| Formoterol | 0,05 | 100 | 20 | 100 | 400 |
W POChP niezwykle ważne jest zapewnienie odpowiedniego bezpieczeństwa terapii. Chorzy z tym schorzeniem często mają szereg innych problemów zdrowotnych, o których rzadko opowiadają lekarzowi zajmującemu się leczeniem płuc. Listę chorób najczęściej towarzyszących POChP przedstawiono w tabeli 3. Dlatego też, jedynym lekarzem, który ma możliwość koordynowania opieki nad chorym na POChP jest lekarz rodzinny. Oczywiście ważna jest współpraca lekarza rodzinnego z licznymi specjalistami zajmującymi się pacjentem, ale w wielu sytuacjach kompleksowe spojrzenie jest możliwe tylko w gabinecie medycyny rodzinnej. Co więcej, w wielu sytuacjach, szczególnie tych, które wymagają szybkiego podjęcia decyzji terapeutycznej, lekarz rodzinny jest najbardziej dostępny.
| Tabela 3. Choroby często towarzyszące POChP |
|
Terapia wziewna składa się z leku i inhalatora. W wielu sytuacjach jest ona dużo trudniejsza od leczenia tabletkami. Pacjent często nie umie korzystać z inhalatora i często nie jest w stanie przyjąć leku w inhalacji ze względu na zły dobór urządzenia. Nie ma idealnych inhalatorów. W wielu sytuacjach, szczególnie gdy rozpoczynamy terapię wziewną, najlepszym postępowaniem może być wybór najprostszego inhalatora. Często można rozpocząć takie postępowania od inhalatora typu MDI. Bardzo rzadko pytamy pacjenta, czy taki inhalator jest przez niego akceptowany? Czy umie się nim posługiwać? Przy prowadzeniu terapii inhalacyjnej praktycznie na każdej wizycie powinniśmy kontrolować technikę inhalacji i pokazywać pacjentowi, jak powinno wyglądać prawidłowe przyjmowanie leku wziewnego. Zmiana leku, jeśli towarzyszy jej także zmiana inhalatora, winna być poprzedzona analizą parametrów czynnościowych chorego i musi być związana z odpowiedzią na pytanie, czy pacjent jest w stanie przyjąć leki z takiego inhalatora? Znaczna część chorujących na POChP ma niskie parametry wentylacyjne i nie jest w stanie wygenerować szczytowego przepływu wdechowego, który zapewnia wystarczającą depozycję leku w proszku. Stąd, dla tych chorych preferowanym postępowaniem winien być inhalator typu MDI lub proszkowy inhalator niskooporowy (11,12).
Część pacjentów wymaga leczenia więcej niż jednym lekiem w inhalacji. Terapia wieloma inhalatorami jest i prawdopodobnie przez dłuższy czas będzie faktem w POChP. Jeśli są to inhalatory różnych typów, zawsze należy przećwiczyć z chorym przyjmowanie leków (13).
Podsumowanie
POChP jest chorobą dość trudną w leczeniu. Wymaga współpracy lekarza rodzinnego z licznymi specjalistami, którzy często mogą nie dostrzegać pozostałych problemów zdrowotnych pacjenta. Lekarz rodzinny jest w wielu sytuacjach specjalistą, który może spowodować, że terapia POChP będzie skuteczna, efektywna, akceptowalna i bezpieczna. Co więcej, w bardzo wielu sytuacjach celowa jest modyfikacja i indywidualizacja leczenia. Bez wątpienia terapia (lek, inhalator) musi być wybierana nieprzypadkowo, z myślą o potrzebach i bezpieczeństwie pacjenta. Lekarz musi myśleć. Bez tego leczenie POChP nie będzie skuteczne. Standardy GOLD dają lekarzowi wiele możliwości wyboru terapii. Korzystajmy z nich. Każdy pacjent jest inny, indywidualizacja leczenia jest więc bardzo ważna.
Adres do korespondencji:
prof. Rafał Pawliczak
Zakład Immunopatologii
Katedra Alergologii, Immunologii i Dermatologii UM w Łodzi
ul. Żeligowskiego 7/9, bud. II, kl. II, pok. 122, 90–752 Łódź
e-mail: rafal.pawliczak@csk.umed.lodz.pl
Piśmiennictwo:
