Summary
Aortic stenosis (AS) is the most common valvular heart disease in the European population. Due to its long latency period, which can last up to 20 years, symptomatic stenosis is usually diagnosed in the elderly. Because of many coexisting concomitant diseases, patients with AS are a group of high operational risk and a large percentage of them do not qualify for surgical valve replacement (AVR). For this population, there is a dedicated less invasive procedure – transcatheter aortic valve implantation (TAVI). With the increasing number of procedures performed in Poland, more and more patients after TAVI will also be treated in primary care. Taking into account the nature of the procedure itself, associated complications and concomitant comorbidities, long-term treatment of patients after TAVI can be a difficult task and require a multidisciplinary approach.
Keywords: aortic stenosis (AS), transcatheter aortic valve implantation (TAVI), comorbidities, high-risk patients, bleeding, stroke, permanent pacemaker implantation, outpatient care.
Słowa kluczowe: stenoza aortalna (AS), przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI), choroby współtowarzyszące, pacjenci wysokiego ryzyka, krwawienia, udar, implantacja układu stymulującego, opieka ambulatoryjna.
Lek. Bartosz Rymuza, dr hab. n. med. Zenon Huczek
I Katedra i Klinika Kardiologii WUM
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) stanowi alternatywną, mało inwazyjną metodę leczenia ciężkiej objawowej stenozy aortalnej (aortic stenosis, AS) u pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego. Od końca 2009 r. zabiegowi zostało poddanych w Polsce ok. 1500 chorych w kilkunastu ośrodkach na terenie całego kraju. Kontrola po zabiegu, jak i długofalowa opieka ambulatoryjna nie zostały dotychczas uwzględnione w żadnych wytycznych towarzystw naukowych. Poniższe standardy postępowania z pacjentami po TAVI wynikają z doświadczeń I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM.
Przebieg i metody leczenia stenozy aortalnej
Stenoza aortalna jest najczęstszą zastawkową wadą serca w dorosłej populacji europejskiej oraz trzecią pod względem częstości, po nadciśnieniu tętniczym i chorobie niedokrwiennej serca, chorobą układu krążenia (1). Naturalny przebieg AS składa się z wieloletniego okresu bezobjawowego, po którym – w miarę pojawiania się objawów – istotnie rośnie śmiertelność. Pierwsze oznaki pogarszania się stanu klinicznego chorego są niespecyficzne i często mogą być przypisywane innym chorobom serca. Pogorszenie tolerancji wysiłku, zawroty głowy i omdlenia, duszność i ból w klatce piersiowej związany z wysiłkiem to najczęstsze dolegliwości. Szacuje się, że w przypadku braku interwencji od momentu wystąpienia objawów stenozy okres 5 lat przeżywa ok. 20% chorych (2). Do niedawna jedyną skuteczną metodą leczenia wady zastawkowej była klasyczna operacja wymiany zastawki (aortic valve replacement, AVR), polegająca na usunięciu wadliwej zastawki i zastąpieniu ją zastawką sztuczną, w zależności od wskazań – mechaniczną lub biologiczną. Jednak z uwagi na długotrwały przebieg, AS jest najczęściej obserwowana u osób w zaawansowanym wieku, które zwykle są obciążone licznymi chorobami współtowarzyszącymi. Te czynniki wpływają na to, iż populacja pacjentów z objawową AS często stanowi grupę wysokiego ryzyka operacyjnego. Z powodu braku możliwości definitywnego leczenia, chorzy często są poddawani jedynie objawowemu leczeniu farmakologicznemu, czasami uzupełnionemu przez walwuloplastykę zastawki (1). Od końca 2009 r. istnieje w Polsce możliwość leczenia AS w sposób mniej inwazyjny, niosący ze sobą niższe ryzyko okołooperacyjne. Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej jest metodą wykorzystującą w większości przypadków dostęp przeznaczyniowy, bez konieczności wykonywania sternotomii. W badaniach z randomizacją metoda ta w zakresie śmiertelności ogólnej okazała się skuteczniejsza w porównaniu z klasyczną farmakoterapią z walwuloplastyką (pacjenci nieoperacyjni) i – co najważniejsze – porównywalna z AVR (pacjenci wysokiego ryzyka), poprawiając przy tym w znaczący sposób klasę funkcjonalną według NYHA oraz jakość życia pacjentów (3) (ryciny 1–3). W 2012 r. European Society of Cardiology (ESC) i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) uwzględniło TAVI w wytycznych dotyczących leczenia zastawkowych wad serca (tabela 1). Według tych wytycznych TAVI jest wskazane u pacjentów z ciężką objawową stenozą aortalną, którzy w opinii wielodyscyplinarnego zespołu ekspertów (kardiogrupa – heart team) nie kwalifikują się do AVR, mają szansę poprawy jakości życia, a po uwzględnieniu pozostałych chorób współistniejących, ich przewidywana długość życia wynosi więcej niż rok (4).
Możliwe powikłania po zabiegu TAVI
Podobnie jak inne procedury inwazyjne, TAVI wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań związanych ze specyfiką zabiegu. Wystąpienie powikłania nie jest jedynie związane z okresem okołozabiegowym, lecz może też wystąpić w dalszej obserwacji, co wpływa na charakter opieki nad pacjentem po TAVI. W I Katedrze i Klinice Kardiologii WUM pacjent po TAVI jest obserwowany przez okres 12 miesięcy na kolejnych wizytach kontrolnych (1, 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu), także pod kątem wystąpienia późnych powikłań. Dalsza opieka nad chorym może okazać się zadaniem niełatwym i wymagającym wielodyscyplinarnego podejścia lekarza POZ, zwłaszcza gdy chory decyduje się pominąć okres wizyt w Klinice i opierać swoje dalsze leczenie głównie na przychodni rejonowej. Dlatego warto zwrócić uwagę na późne powikłania po TAVI. W dużych badaniach z randomizacją, jak i metaanalizach podkreśla się przede wszystkim problem występowania udarów mózgu, zaawansowanych bloków przedsionkowo-komorowych, przecieków okołozastawkowych oraz powikłań krwotocznych.
Powikłania neurologiczne, udar i przemijające ataki niedokrwienne ośrodkowego układu nerwowego, stanowią najpoważniejsze powikłania po TAVI. W pierwszych badaniach, w których porównywano zastosowanie TAVI z klasyczną farmakoterapią oraz walwuloplastyką aortalną, obserwowano wyższy odsetek tego rodzaju powikłań w grupie pacjentów poddanych TAVI. Obecnie, dzięki postępowi w zakresie technik zabiegowych i wprowadzeniu nowych generacji zastawek wraz ze zredukowaną średnicą systemów doprowadzających, częstość powikłań neurologicznych raportowanych po TAVI zmniejszyła się. Ryzyko tego rodzaju powikłań jest porównywalne z tym obserwowanym w grupie osób poddawanych AVR (3,5,6). Jako że nie istnieje dotychczas skuteczna metoda zabezpieczająca przed udarem lub przemijającymi atakami niedokrwiennymi, działania lekarza podstawowej opieki powinny być ukierunkowane na kontrolę czynników ryzyka. Należy zwrócić szczególną uwagę na problem adherencji pacjenta do leczenia farmakologicznego, zwłaszcza w przypadku osób stosujących przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe, oraz na kontrolowanie czynników ryzyka udaru takich jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Pacjent winien zostać poinformowany o bezwzględnej konieczności zaprzestania palenia tytoniu (7). Najważniejsze zalecenia dotyczące prewencji udaru zebrano w tabeli 2.
| Tabela 2. Najważniejsze wytyczne dotyczące prewencji pierwotnej udaru (7) | |||
| Czynnik ryzyka | Klasa | Poziom | |
| Nadciśnienie tętnicze | Regularna kontrola ciśnienia tętniczego i odpowiednie leczenie, składające się zarówno ze zmian trybu życia, jak i farmakoterapii, są zalecane
Ciśnienie skurczowe powinno być leczone do wartości < 140 mm Hg, a rozkurczowe do < 90 mm Hg, ponieważ te wartości są związane z niższym ryzykiem udaru i zdarzeń sercowo-naczyniowych U chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą lub chorobą nerek wartości docelowe ciśnienia tętniczego wynoszą < 130/8 mm Hg |
I I I |
A A A |
| Palenie tytoniu | Powstrzymanie się od palenia przez osoby niepalące i zaprzestanie palenia przez aktywnych palaczy jest zalecane na podstawie badań epidemiologicznych ukazujących konsekwentnie i zdecydowanie związek pomiędzy paleniem tytoniu a udarem niedokrwiennym i krwawieniem podpajęczynówkowym Stosowanie różnych technik, tj. poradnictwo, nikotynowa terapia zastępcza i stosowanie doustnych leków wspomagających zaprzestane palenia, może być przydatne jako element całościowej strategii zaprzestania palenia. Temat stosowania tytoniu powinien być poruszany na każdej wizycie |
I I |
B B |
| Cukrzyca | Kontrola ciśnienia tętniczego w cukrzycy typu 1 lub 2 jako część kompleksowego programu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego jest zalecana Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych z cukrzycą przy użyciu ACEI lub ARB jest przydatne Leczenie dorosłych z cukrzycą statyną, a szczególnie tych z dodatkowymi czynnikami ryzyka, jest zalecane w celu obniżenia ryzyka pierwszego udaru |
I I I |
A A A |
| Dyslipidemia | Leczenie statyną jako dodatek do terapeutycznej zmiany stylu życia wraz ze zmianami w docelowych wartościach cholesterolu jest zalecane w prewencji pierwotnej udaru niedokrwiennego u pacjentów z chorobą wieńcową oraz niektórymi czynnikami ryzyka takimi jak cukrzyca | I | A |
| Migotanie przedsionków | Dostosowana dawka warfaryny (docelowy INR 2,0–3,0) jest zalecana u wszystkich pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków wysokiego ryzyka oraz u wielu z umiarkowanym ryzykiem udaru, którzy mogą ją przyjmować bezpiecznie Leczenie przeciwpłytkowe przy użyciu kwasu acetylosalicylowego jest zalecane w grupie niskiego ryzyka i u niektórych pacjentów umiarkowanego ryzyka z migotaniem przedsionków, na podstawie preferencji pacjenta, oszacowanego ryzyka krwawienia w przypadku stosowania antykoagulantu oraz dostępu do wysokiej jakości monitorowania przeciwzakrzepowego |
I I |
A A |
| ACEI – inhibitory konwertazy angiotensyny; ARB – antagoniści receptora angiotensyny II | |||
Innymi, często poruszanymi w literaturze i obserwowanymi w praktyce klinicznej zagadnieniami związanymi z powikłaniami po TAVI są zaburzenia przewodzenia. W jednym z ostatnich badań, w którym oceniano wyniki leczenia po TAVI przy użyciu zastawki samorozprężalnej, konieczność implantacji układu stymulującego serce zaistniała u 13,3% pacjentów. Zastawka samorozprężalna, ze względu na swoją budowę, głębiej penetruje do wnętrza lewej komory, co zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń przewodnictwa, w tym zaawansowanego bloku przedsionkowo-komorowego. W 97,1% przypadków zabieg implantacji wykonano podczas hospitalizacji, a u 91,4% stymulator implantowano w ciągu tygodnia po implantacji zastawki. Wśród wyjściowych czynników ryzyka konieczności wszczepienia stymulatora po TAVI wymienia się najczęściej obecność w wyjściowym zapisie EKG bloku prawej odnogi pęczka Hisa (10). W badaniu najczęściej obserwowano nowe bloki lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) i bloki przedsionkowo-komorowe I stopnia (AV Iº) (odpowiednio 46,5% i 35,1%). Zaburzenia te ulegały jednak spontanicznej remisji odpowiednio u 42% i 65% badanych w obserwacji 30-dniowej. Wyniki tego badania nie są bez znaczenia dla ambulatoryjnej opieki nad pacjentem po TAVI. Zaburzenia przewodzenia wymagające implantacji układu stymulującego serce są wychwytywane i leczone na bardzo wczesnym etapie, w niedługim czasie po implantacji zastawki aortalnej. W I Katedrze i Klinice Kardiologii WUM pacjenci na kolejnych wizytach kontrolnych są rutynowo poddawani badaniu Holter EKG w ramach monitorowania ewentualnych nowych zaburzeń przewodnictwa. W wypadku kontroli ambulatoryjnej zaleca się wykonywanie badania EKG w zależności od występowania objawów bradyarytmii i ich częstotliwości (tabela 3). Brakuje obecnie doniesień dotyczących występowania poważnych zaburzeń przewodzenia w obserwacji długoterminowej. Chorzy już poddani implantacji stymulatora serca podlegają kontroli w ośrodku wszczepiającym zgodnie z harmonogramem zamieszczonym w otrzymanej po implantacji książeczce rozrusznika.
| Tabela 3. Proponowane metody monitorowania EKG w zależności od częstości objawów bradyarytmii (8) | |
| Częstość objawów bradyarytmii | Proponowana metoda monitorowania EKG |
| Codziennie | 24-godzinny Holter, monitorowanie telemetryczne w szpitalu |
| Co 2–3 dni | 48–72-godzinny Holter, monitorowanie telemetryczne w szpitalu |
| Raz w tygodniu | 7-dniowy Holter lub zewnętrzny rejestrator pętlowy |
| Raz w miesiącu | 14–30-dniowy zewnętrzny rejestrator pętlowy |
| Rzadziej niż raz w miesiącu | Wszczepialny rejestrator pętlowy |
Wciąż istotnym problemem po zabiegu TAVI jest przeciek okołozastawkowy. Według ostatnich doniesień, w obserwacji 2-letniej umiarkowany i dużym przeciek okołozastawkowy wiązał się ze zwiększonym ryzykiem zgonu (11). W obserwacji 3-letniej wykazano, że nawet mały przeciek okołozastawkowy niesie ze sobą większe ryzyko zgonu w porównaniu do pacjentów bez przecieku (12). Dlatego wysokiej jakości badanie echokardiograficzne jest kluczowym narzędziem w monitorowaniu długofalowego leczenia. Podczas pierwszego roku po TAVI pacjent ma wykonywane echo serca podczas każdorazowego pobytu w Klinice. W dalszej obserwacji zaleca się powtarzanie badania w odstępach 6-miesięcznych. Podczas badania należy zwrócić szczególną uwagę na gradient przez zastawkę aortalną (średni i maksymalny), pole powierzchni ujścia aortalnego (AVA) i maksymalną prędkość przepływu przez zastawkę (Vmax) (tabela 4). Ocena występowania i stopnia zaawansowania przecieku okołozastawkowego ma istotne znaczenie ze względu na zmienność w czasie. W 2-letniej obserwacji u 46,2% chorych przeciek pozostał na stałym poziomie, u 31,5% uległ poprawie, pogorszył się u 22,4% (11). Mimo że w większości publikacji dotyczących parametrów echokardiograficznych po TAVI wyniki zabiegu utrzymują się na zbliżonym poziomie, zwłaszcza w zakresie średnich gradientów i pola powierzchni zastawki, wskazane jest wykonanie echa w każdym przypadku pogorszenia się stanu klinicznego pacjenta, po wykluczeniu innych prawdopodobnych przyczyn. Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest powikłaniem rzadkim, występującym średnio na poziomie ok. 1% przypadków, jednak w przypadku szybkiego pogorszenia stanu chorego z towarzyszącymi objawami choroby zapalnej należy dążyć do wykonania badania echa przezprzełykowego, najlepiej w ośrodku referencyjnym, w którym wykonano TAVI.
Ostatnią grupą specyficznych powikłań po TAVI, mających wpływ na opiekę ambulatoryjną, są krwawienia i powikłania naczyniowe. Są to najczęstsze powikłania po przezcewnikowej implantacji mogące występować u 20 do 30% chorych. Łagodne powikłania naczyniowe, takie jak tętniaki rzekome czy krwiaki, mają szczególne znaczenie w opiece ambulatoryjnej u pacjenta poddanego TAVI, ponieważ mimo braku objawów początkowych mogą one narosnąć wraz z upływem czasu. Taki pacjent może zgłosić się do lekarza POZ z bólem i wyczuwalnym guzem w pachwinie. Nie należy również bagatelizować nagłych dolegliwości bólowych kończyn dolnych, zwłaszcza gdy TAVI wykonywano z dostępu przez tętnicę biodrową, gdyż potencjalnie mogą być one związane z późnym rozwarstwieniem naczynia i niedokrwieniem kończyny. W każdym przypadku takiego zdarzenia należy dokonać oceny charakteru zmiany w badaniu obrazowym (najlepiej USG z funkcją Dopplera). W przypadku stwierdzenia poważnych patologii niezbędna może okazać się konsultacja specjalisty w zakresie chirurgii naczyniowej i dalsze postępowanie zgodne z zaleceniami specjalisty.
Farmakoterapia
Oprócz specyfiki zabiegu wymagającego najczęściej dostępu przeznaczyniowego, dodatkowym elementem zwiększającym ryzyko jest stosowana farmakoterapia. Leki stosowane są najczęściej według schematu prezentowanego w badaniu PARTNER, tj. w okresie przedzabiegowym podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) składająca się z kwasu acetylosalicylowego (ASA) i klopidogrelu (dawki nasycające po 300 mg lub kontynuacja leczenia przewlekłego); w czasie zabiegu heparyna niefrakcjonowana pod kontrolą ACT (> 250 s); po zabiegu ASA 75 mg dożywotnio oraz klopidogrel 75 mg przez 3 miesiące (3,10). W miarę publikowania nowych danych przedstawiających częstość powikłań krwotocznych, jak i ich znaczącego wpływu na krótko- i długoterminową śmiertelność, schemat ten jest coraz częściej podważany (13,14). Szczególnej uwagi wymagają decyzje wyboru leczenia w populacjach pacjentów po angioplastyce naczyń wieńcowych i z migotaniem przedsionków. W przypadku tej pierwszej grupy, w zależności od rodzaju stentu, jak i wskazania, w jakim wykonano zabieg, konieczne może okazać się wydłużenie czasu stosowania DAPT. U pacjentów z migotaniem przedsionków wymagających stosowania doustnego antykoagulantu (oral anticoagulant, OAC) należy indywidualnie rozważyć ryzyko każdego chorego. Zaleca się unikanie połączenia trójlekowego, w miarę możliwości stosując OAC z ASA lub klopidogrelem przez pierwsze 3 miesiące, a później sam OAC. W opiece ambulatoryjnej nad pacjentem po TAVI mogą dodatkowo wyniknąć komplikacje związane z długofalowym przyjmowaniem wyżej wymienionych leków przy współistnieniu chorób przewodu pokarmowego (wrzody żołądka i dwunastnicy, uchyłki, polipy, angiodysplazje jelitowe, guzki krwawnicze). W wypadku osób z wywiadem powyższych chorób szczególnie ważne jest wykonywanie regularnej morfologii krwi obwodowej, minimalnie co 3 miesiące.
Pacjent po TAVI w POZ – najczęstszy scenariusz
Chory po TAVI może zjawić się u lekarza POZ z powodu nagłego pogorszenia stanu zdrowia. Fakt ten może wynikać zarówno z obecności chorób współistniejących, jak i z późnych powikłań po TAVI. Najczęściej pacjent może zgłosić się z powodu nasilenia duszności. W takiej sytuacji należy przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący czasu trwania objawów i ich nasilenia oraz stosowanych leków. W przypadku potwierdzenia adherencji do zaleconej wcześniej farmakoterapii (szczególnie leków diuretycznych) niezbędna jest diagnostyka różnicowa – duszność może być spowodowana pogorszeniem funkcji skurczowej serca, ale możliwe jest również np. pogłębienie niedokrwistości, zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) lub wystąpienie zatorowości płucnej. Dlatego każdorazowo wskazane jest wykonanie echa serca w celu oceny frakcji wyrzutowej lewej komory oraz potwierdzenia właściwej funkcji protezy i wykluczenia dysfunkcji zastawki jako przyczyny pogorszenia stanu zdrowia. Jeśli w badaniu tym zostanie potwierdzone istotne pogorszenie przecieku okołozastawkowego lub pojawi się podejrzenie IZW czy skrzepliny na wszczepionej protezie biologicznej, należy niezwłocznie skierować pacjenta do ośrodka referencyjnego, w którym implantowano zastawkę.
Podsumowanie
Reasumując, pacjent po TAVI, będąc wyjściowo chorym wysokiego ryzyka, wymaga szczególnej opieki ambulatoryjnej, także po zakończeniu cyklu wizyt kontrolnych w ośrodku implantującym zastawkę. Z uwagi na mnogość schorzeń dodatkowych niezbędna jest okresowa kontrola w Poradni Specjalistycznej w celu dostosowania odpowiedniej terapii, która umożliwia również dalsze kontynuowanie leczenia w POZ. Ma to szczególne znaczenie w świetle dowodów na większą śmiertelność pacjentów po TAVI z chorobami przewlekłymi takimi jak niewydolność nerek czy POChP (15–17). Podstawowym narzędziem kontroli kardiologicznej po TAVI jest echo przezklatkowe oceniające parametry związane z funkcją zastawki aortalnej, tj. pole powierzchni zastawki, maksymalną prędkość przez zastawkę, gradient przez zastawkę i frakcję wyrzutową lewej komory. Mimo na ogół stabilnych parametrów, należy zwrócić uwagę na stopień przecieku okołozastawkowego, który może się zmieniać w czasie. Istotne zaburzenia przewodzenia po TAVI są najczęściej leczone w okresie okołozabiegowym i nie ma doniesień dotyczących późnych powikłań tego typu związanych z implantacją zastawki. U wszystkich pacjentów po przezcewnikowej implantacji należy indywidualnie rozważyć ryzyko stosowania doustnych antykoagulantów i leków przeciwpłytkowych oraz kontrolować morfologię krwi przynajmniej raz na 3 miesiące, a w uzasadnionych przypadkach (np. schyłkowa choroba nerek, choroby szpiku, procesy rozrostowe) odpowiednio częściej. W przypadku szybkiego pogarszania się stanu zdrowia pacjenta, związanego z pogorszeniem funkcji zastawki, zasadna jest konsultacja z ośrodkiem przeprowadzającym TAVI.
Adres do korespondencji:
lek. Bartosz Rymuza
I Katedra i Klinika Kardiologii WUM
SPCSK, ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa
Piśmiennictwo:
