Summary
Renal biopsy is a very important diagnostic technique, in many kidney disease crucial for establishing an exact diagnosis and helpful in a proper choice of the treatment. The main indications for the procedure are: nephrotic and acute nephritic syndromes. There is no absolute contradiction for renal biopsy, the relative contradictions being uncontrolled coagulopathy, uncontrolled hypertension and small hyperechoic kidneys, which are generally indicative of their chronic irreversible disease.
Keywords: percutaneous renal biopsy, indications for renal biopsy, contradictions for renal biopsy, nephrotic syndrome, acute nephritic syndrome.
Biopsja nerki jest procedurą wysokospecjalistyczną, wykonywaną najczęściej przez nefrologów z dostępu przezskórnego. Choć przy obecnej technice jest badaniem względnie bezpiecznym, to z powodu inwazyjności zawsze poprzedzona jest diagnostyką ambulatoryjną. Obejmuje ona rutynowe badania krwi i moczu (m.in. skład morfologiczny krwi, stężenie w surowicy glukozy, kreatyniny, proteinogram, badanie ogólne moczu), badania obrazowe (USG jamy brzusznej), niekiedy też testy serologiczne (obecność różnych przeciwciał, stężenie składowych dopełniacza), a u osób z podejrzeniem amyloidozy – biopsję tkanki tłuszczowej lub śluzówki dziąsła czy odbytnicy. Wstępna kwalifikacja pacjentów do biopsji nerki ma na celu wyodrębnienie grup, w których postawienie rozpoznania choroby nerek jest możliwe przy użyciu technik mniej inwazyjnych oraz grup wysokiego ryzyka, w których stosunek możliwych powikłań do zdobytych w czasie biopsji informacji jest niekorzystny. Do tych ostatnich należą przede wszystkim pacjenci z istotnymi zaburzeniami krzepnięcia, przewlekle leczeni przeciwzakrzepowo i/lub przeciwpłytkowo oraz ze źle kontrolowanym ciśnieniem tętniczym krwi i z zaawansowaną niewydolnością nerek (zarówno ostrą, jak i przewlekłą).
Biopsja nerki jest bardzo cennym badaniem diagnostycznym dla nefrologa, stąd istnieje wiele do niej wskazań, a większość przeciwwskazań ma charakter względny. Materiał biopsyjny poddawany jest ocenie histopatologicznej w mikroskopie świetlnym, immunofluorescencyjnym i (często) elektronowym. Badanie umożliwia postawienie rozpoznania choroby nerek (a przynajmniej typu ich uszkodzenia) oraz pozwala na odróżnienie zmian aktywnych (potencjalnie odwracalnych) od przewlekłych (nieodwracalnych), co jest niezwykle ważne przy podejmowaniu decyzji o włączeniu (lub nie), obarczonego dużym ryzykiem objawów ubocznych, leczenia immunosupresyjnego.
1. Zespół nerczycowy
Klasycznym wskazaniem do biopsji nerki, zarówno u dorosłych, jak i u starszych dzieci, jest zespół nerczycowy lub istotny białkomocz o niejasnej przyczynie. Spektrum najczęstszych możliwych przyczyn znacznego białkomoczu obejmuje: nefropatię zmian minimalnych, nefropatię błoniastą, ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS), błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek i amyloidozę. Każda z tych chorób charakteryzuje się innym rokowaniem, najgorsze jest w amyloidozie. Kwalifikacja do biopsji przy mniejszym białkomoczu (1–2 g/dobę) dotyczy osób z podejrzeniem nefropatii IgA i pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, w tych bowiem przypadkach zbyt późne włączenie leczenia znacznie pogarsza rokowanie.
Osobnego omówienia wymaga postępowanie w przypadku pojawienia się zespołu nerczycowego u młodszych dzieci (zwłaszcza poniżej 6. r.ż.). Najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego jest u nich nefropatia zmian minimalnych (90% przypadków), reagująca dobrze na glikokortykosteroidy. Stąd postępowanie polega na wdrożeniu leczenia, a biopsję nerki wykonuje się dopiero przy jego niepowodzeniu.
Biopsji nerki nie wymagają pacjenci: 1) z wieloletnim wywiadem cukrzycy, retinopatią, powoli narastającym białkomoczem, u których nie stwierdza się zmian w osadzie moczu, 2) z postawionym już rozpoznaniem choroby nerek, u których w krótkim czasie po leczeniu doszło do jej nawrotu, 3) z rozpoznaną innymi metodami amyloidozą, 4) ci, u których białkomocz jest najprawdopodobniej wywołany chorobą nowotworową (np. szpiczakiem mnogim) oraz 5) osoby znacznie otyłe. W tym ostatnim przypadku najczęściej przyczyną białkomoczu jest FSGS, reagujące remisją na konsekwentną, znaczną redukcję masy ciała; istotne znaczenie mają tu też trudności techniczne przy wykonywaniu biopsji.
2. Ostry zespół nefrytyczny
Ostry zespół nefrytyczny charakteryzuje się subnerczycowym białkomoczem, aktywnym osadem moczu i ostrą niewydolnością nerek, wymagającą czasem zdecydowanego działania. U jego podłoża leży najczęściej zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek z towarzyszącą martwicą pętli naczyniowych i tworzeniem komórkowych półksiężyców, w którym szybko dochodzi do nieodwracalnego włóknienia. Zespół nefrytyczny często towarzyszy chorobom autoimmunologicznym, takim jak zapalenie naczyń czy toczeń trzewny rumieniowaty (SLE), ale widujemy go również u chorych z gwałtownym przebiegiem nefropatii IgA.
W tych wszystkich przypadkach biopsja nerki nie tylko pozwala na rozpoznanie choroby, ale też często umożliwia rozróżnienie typów zapaleń naczyń, o różnych obrazach w mikroskopie immunofluorescencyjnym. Daje nam także wiele wskazówek rokowniczych, a w przypadkach zaawansowanych zmian przewlekłych stanowi podstawę zaniechania terapii, która może przynieść choremu więcej szkody niż pożytku.
Pacjentów z izolowanym krwinkomoczem pochodzenia kłębuszkowego (o czym świadczą erytrocyty wyługowane, dysmorficzne, akantocyty, wałeczki erytrocytarne) czy niewielkim białkomoczem (0,5–1 g/dobę) oraz z prawidłową czynnością nerek zwykle jedynie się obserwuje, a biopsję nerki odracza się do czasu pojawienia się istotnego (> 1 g/dobę) białkomoczu i/lub pogorszenia funkcji nerek (1,2). U każdego chorego należy natomiast bezzwłocznie wykluczyć choroby rozrostowe układu moczowego.
Odrębnego komentarza wymaga biopsja u osoby z guzem nerki. Dawniej wykonanie jej rezerwowano dla wyjątkowych przypadków – tłumaczono to zastrzeżeniami co do przydatności klinicznej i bezpieczeństwa, w tym obawami o rozsiew nowotworu, a także dużym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych. W ostatnich latach unowocześnienie technik biopsyjnych, wprowadzenie do oceny bioptatu metod molekularnych i genetycznych oraz wzrost doświadczenia w interpretacji wyników spowodowały, że wskazania do zastosowania tej metody diagnostycznej w guzach nerki poszerzyły się. Dotyczy to zwłaszcza małych guzów podejrzanych o proces łagodny, gdzie biopsja może zapobiec niepotrzebnemu zabiegowi chirurgicznemu oraz nowotworów u osób starszych, wymagających wyważonych decyzji terapeutycznych (3,4).
Wskazaniem do biopsji jest także upośledzona funkcja nerki przeszczepionej, tym problemem zajmują się transplantolodzy. Z kolei w przypadku objawów sugerujących ostre kłębuszkowe poinfekcyjne zapalenie nerek (obecnie rzadko spotykane w Polsce) czy kłębuszkowe zapalenie nerek u pacjenta z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, biopsja nerki nie jest zwykle niezbędna do podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych.
Przeciwwskazania do biopsji nerki są najczęściej względne. Część z nich ma charakter czasowy, wówczas biopsja nerki ulega odroczeniu.
Wśród najważniejszych przeciwwskazań, na pierwszym miejscu należy wymienić typowy dla zaawansowanej przewlekłej nefropatii obraz nerek w badaniu USG, ze zmniejszeniem ich wymiarów (< 9 cm w osi długiej), ścieńczeniem warstwy miąższowej (< 1 cm) i zatarciem zróżnicowania korowo-rdzeniowego. Obraz taki sugeruje obecność znacznego włóknienia, czyli zmian nieodwracalnych, typowych dla zejściowej fazy wszystkich nefropatii, bez względu na rodzaj uszkodzenia. Inne istotne przeciwwskazania to: liczne torbiele nerek w okolicy ich dolnych biegunów, skaza krwotoczna, brak współpracy ze strony pacjenta i pojedyncza nerka własna. W tym ostatnim przypadku, przy obecności ewidentnych wskazań, możemy wykonać biopsję przy użyciu laparoskopii lub metodą chirurgiczną (otwartą), co pozwala na lepszą hemostazę (5,6).
Czasowymi przeciwwskazaniami do biopsji są: stosowanie leków przeciwpłytkowych w okresie ostatniego tygodnia, przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych, zmiany zapalne skóry pleców w miejscu rzutowania się nerki, zmiany zapalne nerki lub tkanek otaczających, wodonercze oraz ciśnienie tętnicze krwi > 140/90 mmHg. U chorych przyjmujących doustne antykoagulanty optymalna strategia polega na ich odstawieniu w czasie wystarczającym do powrotu prawidłowych parametrów krzepnięcia i ponownym podaniu po upływie tygodnia od czasu wykonania biopsji. Z oczywistych względów takie postępowanie nie jest możliwe u wszystkich chorych. Wówczas najczęściej zamieniamy leki doustne na heparynę drobnocząsteczkową, której podawanie przerywamy na 24 godziny przed wykonaniem biopsji, lub heparynę niefrakcjonowaną (bezpieczniejsza u osób z niewydolnością nerek), z przerwaniem podawania na 4–6 godzin przed biopsją. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia można przed biopsją podać desmopresynę (7).
Do biopsji nerki rekomenduje się stosowanie automatycznych igieł biopsyjnych, których długość i grubość różnią się w zależności od potrzeb. Technika wykonania biopsji jest mało skomplikowana, a zabieg przeprowadzany przez doświadczonego nefrologa trwa ok. 15–30 minut. Częściej bioptuje się nerkę lewą, z uwagi na jej korzystniejsze położenie anatomiczne, a w czasie zabiegu chory leży na brzuchu. Sama procedura obejmuje takie etapy, jak: lokalizacja dolnego bieguna nerki za pomocą obrazowania ultrasonograficznego, znieczulenie miejscowe, nacięcie skóry na długości ok. 2 mm, pobranie pod kontrolą USG dwóch wycinków do badania histopatologicznego, a następnie ułożenie pacjenta na plecach z 2-godzinnym uciśnięciem miejsca bioptowanego opatrunkiem z lodu. Podgląd USG w czasie całego zabiegu umożliwia identyfikację wczesnych powikłań krwotocznych, które najczęściej są łagodne. Alternatywną metodą obrazowania jest tomografia komputerowa, stosowana przy złym uwidocznieniu nerek w badaniu USG. Znaczna część powikłań po biopsji nerki ma charakter łagodny i nie wymaga specjalnego postępowania, a pojawia się w czasie pierwszych 12–24 godzin obserwacji. Należą do nich: krwinkomocz, niewielkie krwiaki okołonerkowe, rzadziej tętniczo-żylne przetoki wewnątrznerkowe. Obrazowanie USG w czasie rzeczywistym znacznie zmniejsza liczbę istotnych powikłań krwotocznych wymagających interwencji chirurgicznej czy naczyniowej (odpowiednio 0,01 i 0,6% wszystkich biopsji) oraz przetoczeń krwi (0,9%), jak i ryzyko zgonu chorego (0,02%). Wpływa to znacząco na optymalizację badania i mniejszą liczbę istotnych przeciwwskazań (8,9).
Reasumując, przezskórna biopsja nerki jest bezpieczną i bardzo wartościową procedurą wysokospecjalistyczną, o niskim wskaźniku poważnych powikłań, umożliwiającą podejmowanie świadomych decyzji terapeutycznych i informującą o rokowaniu.
Piśmiennictwo:
