Summary
Arterial hypertension is the first cause of mortality worldwide and its diagnosis is based mainly on office blood pressure measurements. Home blood pressure measurement (HBPM) and ambulatory blood pressure measurement (ABPM) are often helpful in diagnosis of hypertension. Currently HBPM is recommended as a useful diagnostic tool by many scientific societies. HBPM may add new information to the office blood pressure measurement and ABPM. HBPM, similarly to ABPM, may help in identification of white-coat hypertension and masked hypertension. It was shown that home blood pressure values correlate better than office ones with cardiovascular complications and death. Control of blood pressure, patients' compliance and cost effectiveness are improved by using HBPM. The present review focuses on all these aspects and describes the pros and cons of HBPM compared to office blood pressure measurements and ABPM.
Keywords: arterial hypertension, office blood pressure measurement, ambulatory blood pressure measurement, home blood pressure measurement.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, gabinetowy pomiar ciśnienia, ambulatoryjny pomiar ciśnienia, domowy pomiar ciśnienia.
Nadciśnienie tętnicze stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie (1). Nieleczone prowadzi do przyspieszonego rozwoju miażdżycy, zwiększonej częstości zawałów serca, udarów mózgu oraz rozwoju niewydolności nerek. Dane epidemiologiczne wskazują, że nadciśnienie tętnicze jest rozpoznawane u blisko 30% dorosłej populacji na świecie. W Polsce na nadciśnienie choruje prawie 9 mln dorosłych Polaków (2). Pomimo powszechnej wiedzy na temat powikłań nadciśnienia tętniczego, u blisko 30% chorych pozostaje ono nierozpoznane, a u ok. 10% rozpoznane, ale nieleczone. Spośród ogółu chorych na nadciśnienie, tylko co 4. pacjent ma właściwie leczone nadciśnienie tętnicze.
Zgodnie z zaleceniami European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) z 2013 r. oraz Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015, za wartość progową dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego uznaje się średnią wartość ≥ 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub ≥ 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego, wyliczoną z co najmniej dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt u lekarza (3,4). Nadciśnienie tętnicze można też rozpoznać podczas pierwszej wizyty, o ile ciśnienie jest ≥ 180/≥ 110 mm Hg i jednocześnie wykluczono obecność czynników wywołujących wzrost ciśnienia, np. lęku, bólu czy spożycia alkoholu (4). Należy pamiętać, że rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w oparciu o wartości ≥ 140/90 mm Hg zostało przyjęte arbitralnie, bowiem wiele badań epidemiologicznych wskazuje na liniową zależność pomiędzy wzrostem częstości powikłań sercowo-naczyniowych a wzrostem ciśnienia tętniczego od wartości ciśnienia skurczowego 115–110 mm Hg i rozkurczowego 75–70 mm Hg (5,6). Stąd podejmowanie decyzji co do dalszego postępowania z chorym na nadciśnienie tętnicze powinno obejmować ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego. Uwzględnia ona bowiem – oprócz wysokości ciśnienia tętniczego – współistnienie innych czynników ryzyka, obecność powikłań nadciśnienia, a także występowanie chorób układu sercowo-naczyniowego oraz niewydolności nerek i cukrzycy. Chociaż szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego jest integralnym elementem oceny każdego chorego z nadciśnieniem tętniczym, to pomiar ciśnienia stanowi podstawę do rozpoznania, kontroli i oceny efektów leczenia tej choroby.
Do rozpoznania nadciśnienia tętniczego i kontroli procesu leczenia wykorzystuje się aktualnie pomiary ciśnienia w gabinecie lekarskim, automatyczny pomiar całodobowy ciśnienia (ambulatory blood pressure measurement, ABPM) i pomiary domowe ciśnienia tętniczego (home blood pressure measurement, HBPM). Pomiar gabinetowy ciśnienia pozostaje do dziś jednym z zasadniczych elementów badania lekarskiego.
W przeszłości do pomiarów ciśnienia wykorzystywano klasyczne sfigmomanometry rtęciowe. Obecnie używa się najczęściej aparatów automatycznych, zegarowych lub podobnych do rtęciowych, posiadających wskaźnik ciekłokrystaliczny. Pierwowzorem klasycznego aparatu do pomiaru był aparat zbudowany pod koniec XIX wieku przez Włocha Riva-Rocci. To od nazwiska tego badacza, często pisząc o ciśnieniu, używa się skrótu złożonego z pierwszych liter jego nazwiska – RR. Opisana przez Riva-Rocciego metoda pomiaru ciśnienia nazywana jest palpacyjną. Polegała ona na napompowaniu mankietu urządzenia, a następnie wyczuciu momentu pojawienia się fali tętna po jego deflacji, co oznaczało na skali aparatu wysokość ciśnienia skurczowego. Opisana metoda stosowana jest do dzisiaj, z modyfikacją, która polega na osłuchiwaniu tętnicy stetoskopem, zamiast jej palpacji. Wysłuchiwane podczas wypuszczania powietrza z mankietu dźwięki zostały opisane przez rosyjskiego badacza Korotkowa. W celu identyfikacji ciśnienia skurczowego i rozkurczowego należy podczas osłuchiwania tętnicy i wypuszczania powietrza zidentyfikować odpowiednio I i V fazę Korotkowa (pojawienie się i zanik tonów). Metodę tę nazywa się osłuchową i używa do pomiaru ciśnienia w sfigmomanometrach rtęciowych oraz w manometrach zegarowych.
Ciśnienie tętnicze powinno być mierzone za pomocą urządzeń atestowanych. Ich listę można znaleźć na stronach towarzystw naukowych. Konieczne jest również okresowe weryfikowanie urządzeń pomiarowych. Dla prawidłowej oceny ciśnienia tętniczego istotne znaczenie ma także rozmiar mankietu. Mankiet musi być dostosowany do obwodu ramienia osoby badanej. Dla przeciętnego obwodu ramienia stosuje się mankiet o długości ok. 12–13 cm i szerokości 35 cm. Użycie mankietu o zbyt małym rozmiarze powoduje zawyżenie wartości ciśnienia i odwrotnie – mankiet za duży wpłynie na ich obniżenie. Stosowanie mankietu o niewłaściwym rozmiarze jest jednym z częstszych błędów pomiaru ciśnienia. Pomiar ciśnienia tętniczego powinien być wykonany według określonych zasad, opisanych w odpowiednich zaleceniach (3,4). W skrócie, należy pamiętać, że pacjent bezpośrednio przed badaniem powinien powstrzymać się od picia kawy, alkoholu i palenia tytoniu. Ramię, na którym założony jest mankiet, powinno być podparte i pozbawione odzieży. Mankiet do pomiaru ciśnienia powinien znajdować się na poziomie serca. Jeśli pomiar jest wykonywany u chorego po raz pierwszy, należy zmierzyć ciśnienie na obu kończynach. Kolejne badania należy wykonywać na kończynie, na której zmierzone ciśnienie było wyższe. W przypadku różnicy ciśnień na kończynach przekraczającej ponad 20/10 mm Hg, chory powinien być oceniony pod kątem nieprawidłowości naczyniowych w badaniach obrazowych. U pacjentów z dysfunkcją układu autonomicznego, np. ze schorzeniami neurologicznymi, cukrzycą lub chorobą Parkinsona, konieczny jest dodatkowy pomiar w 1. i 5. minucie po przyjęciu pozycji stojącej celem oceny hipotonii ortostatycznej.
Wiedza na temat związku pomiędzy wysokością ciśnienia tętniczego a rozwojem powikłań sercowo-naczyniowych oraz między terapią hipotensyjną a poprawą rokowania była dotąd oparta przede wszystkim na pomiarach gabinetowych ciśnienia. Przez szereg lat pomiar gabinetowy ciśnienia pozostawał jedynym dostępnym w praktyce klinicznej narzędziem oceny ciśnienia tętniczego. Dostrzegano jednak wiele ograniczeń tej metody badawczej (7,8). Do najważniejszych zalicza się wysoką zmienność i niską powtarzalność ciśnienia, zjawisko regresji do średniej, czyli powolny spadek ciśnienia podczas kolejnych wizyt, oraz wysokie koszty badania. Zwraca się też uwagę na błędy dokonywane podczas pomiaru przez personel medyczny, wpływające na niedokładność pomiaru, w tym na tendencję do zaokrąglania zmierzonych wartości ciśnienia. Wiadomo również, że pomiary gabinetowe mogą wpływać na błędne rozpoznanie nadciśnienia u chorych z nadciśnieniem białego fartucha i utrudniać rozpoznanie nadciśnienia u chorych z tzw. zamaskowanym nadciśnieniem tętniczym (9,10). W ogólnej populacji, pomiary gabinetowe mogą prowadzić do przeszacowania i nieprawidłowego rozpoznania nadciśnienia u 9–18% osób, co może wynikać m.in. z błędnej kwalifikacji do grupy osób z nadciśnieniem białego fartucha (10). Jednocześnie, u ok. 10% chorych nadciśnienie nie jest rozpoznawane w warunkach gabinetowych, podczas gdy w rzeczywistości jest ono podwyższone, jak to widać w populacji chorych z zamaskowanym nadciśnieniem tętniczym (11). Do ważnych ograniczeń pomiaru gabinetowego należy także zaliczyć jego niską dostępność oraz wysokie koszty związane z koniecznością odbywania wizyt w gabinecie lekarskim i udziałem personelu medycznego. Z uwagi na przedstawione ograniczenia pomiaru gabinetowego, jak i z powodu poszukiwania lepszego narzędzia do oceny wysokości i zmian ciśnienia w sytuacjach pozagabinetowych, do praktyki klinicznej wprowadzono automatyczny pomiar całodobowy ciśnienia tętniczego (ABPM).
Idea pomiarów ciśnienia wykonywanych poza gabinetem lekarskim sięga lat 40. ubiegłego wieku. Przed blisko 80 laty, Ayman i Goldshine zwrócili uwagę na różnice w wysokości ciśnienia tętniczego mierzonego u chorych w warunkach domowych oraz podczas wizyty w gabinecie lekarskim (12). Autorzy obserwacji podkreślali, że warunki pomiaru mogą mieć zasadniczy wpływ na wysokość ciśnienia tętniczego. W latach 80. wykazano obecność niższych wartości ciśnienia w okresie snu niż dziennej aktywności i po raz pierwszy zaobserwowano obecność dobowego profilu ciśnienia tętniczego (13). Od tamtego czasu rola i miejsce ABPM w praktyce klinicznej zostały dobrze udokumentowane. Sprzyjała temu miniaturyzacja urządzeń do pomiaru, ich większa dokładność i coraz niższe ceny. Przeciętny ABPM umożliwia obecnie uzyskanie ponad 100 pomiarów ciśnienia w ciągu doby, mierzonych w kilkunastominutowych odstępach czasu. Duża liczba pomiarów pozwala na wyliczenie średniej wartości ciśnienia z całej doby, z okresu dnia i nocy, zmienności ciśnienia i ocenę profilu dobowego. Ponadto można wykazać obecność porannego wzrostu ciśnienia tętniczego, wyliczyć ładunek ciśnienia tętniczego i wskaźnik ambulatoryjnej sztywności tętnic (3). Stwierdzono, że wartości uzyskane w ABPM lepiej korelują z uszkodzeniami narządowymi nadciśnienia niż pomiary wykonywane w gabinecie lekarskim (3,14). Ponadto, badając różne populacje chorych na nadciśnienie tętnicze, wykazano, że pomiar ABPM pozwala na lepszą ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego chorych (3,10,14). Podkreśla się, że wartości ciśnienia uzyskiwane w ABPM, zwłaszcza podczas godzin nocnych, mają większą wartość przepowiadającą wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelności całkowitej niż wartości z pomiarów gabinetowych (3,14,15). Dowiedziono także, że spadek wartości ciśnienia w ABPM w trakcie leczenia lepiej odzwierciedla redukcję powikłań narządowych nadciśnienia niż pomiary gabinetowe ciśnienia (3,16). W piśmiennictwie podkreślana jest wartość predykcyjna innych wskaźników uzyskiwanych w czasie pomiaru automatycznego (3). Zwraca się uwagę na wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z wysoką długo- i krótkoterminową zmiennością ciśnienia tętniczego w ABPM (10,14). Jednak, pomimo prób wyznaczenia wartości odcięcia, udział tego wskaźnika w stratyfikacji ryzyka nie został do końca dowiedziony. Wiele publikacji poświęcono znaczeniu braku nocnego obniżenia ciśnienia tętniczego (3,10,14). Zazwyczaj jest on arbitralnie definiowany jako brak nocnego obniżenia ciśnienia o co najmniej 10% wartości ciśnienia z okresu dnia. Fizjologiczne zmiany rytmu dobowego ciśnienia zależne są przede wszystkim od aktywności psychofizycznej osób badanych. Zaobserwowano, że rytm dobowy ciśnienia może ulec odwróceniu u pracowników zmianowych lub pracujących w godzinach nocnych. Wiadomo, że brak nocnego obniżenia ciśnienia występuje w różnych stanach klinicznych, np. u chorych z niektórymi postaciami wtórnymi nadciśnienia tętniczego, osób z niewydolnością nerek i serca, chorych na cukrzycę oraz po przeszczepieniu mięśnia serca. W populacji chorych na nadciśnienie pierwotne, brak nocnego obniżenia ciśnienia występuje u ok. 20–35% pacjentów. Brak nocnego obniżenia ciśnienia związany jest z większym ryzykiem powikłań narządowych (przerost mięśnia lewej komory, nasilenie miażdżycy i uszkodzenie nerek) (10,14). Zaburzenia profilu dobowego ciśnienia mają też znaczenie prognostyczne (3). Wysoki stosunek nocnych i dziennych wartości skurczowego ciśnienia jest niezależnym czynnikiem rokowniczym zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu (10,14). Nadmierny spadek ciśnienia tętniczego w godzinach nocnych, przekraczający 20% wartości ciśnień z okresu dnia, także może być zjawiskiem niekorzystnym. Może prowadzić do większego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub pogarsza przebieg jaskry. Za ważny wskaźnik powikłań narządowych i sercowo-naczyniowych uważa się ponadto poranny wzrost ciśnienia tętniczego. Zauważono, że epizody sercowo-naczyniowe takie jak zawał serca czy udar występują częściej w godzinach wczesnoporannych i mogą być zależne m.in. od porannego wzrostu ciśnienia tętniczego (10). Niemniej jednak, podkreśla się, że zarówno nieprawidłowy rytm dobowy ciśnienia, jak i poranny wzrost są zjawiskami o niskiej powtarzalności, co może istotnie ograniczać ich znaczenie predykcyjne (14).
Przez długi czas istniały kontrowersje, co do norm ciśnienia tętniczego w ABPM. Wcześnie zauważono, że ciśnienie podczas pomiarów automatycznych jest zwykle niższe od tego mierzonego w gabinecie lekarskim, ale brak badań w dużych populacjach i zakończonych oceną częstości występowania epizodów sercowo-naczyniowych nie pozwalał na określenie norm dla prawidłowych wartości ciśnienia w ABPM. Ostatecznie, na podstawie badań określających ryzyko sercowo-naczyniowe w oparciu o pomiary gabinetowe i ABPM, udało się ustalić obowiązujące obecnie normy ciśnienia w pomiarze automatycznym (3,4,17). Wartości progowe ciśnienia tętniczego dla rozpoznania nadciśnienia w ABPM, pomiarach gabinetowych i domowych przedstawiono w tabeli 1. Normy dla ABPM muszą być jednak traktowane jako orientacyjne w populacjach wysokiego ryzyka ze względu na brak odpowiednich badań. Dotyczy to np. chorych na cukrzycę lub niewydolność nerek.
| Tabela 1. Zalecane normy ciśnienia tętniczego (blood pressure, BP) w automatycznym pomiarze ciśnienia (3,4) | |||
| Kategoria | Ciśnienie skurczowe [mm Hg] | Ciśnienie rozkurczowe [mm Hg] | |
| BP w gabinecie lub w przychodni | ≥ 140 | i/lub | ≥ 90 |
| BP w pomiarze ambulatoryjnym | |||
| – w ciągu dnia (lub czuwania) | ≥ 135 | i/lub | ≥ 85 |
| – w nocy (lub w czasie snu) | ≥ 120 | i/lub | ≥ 70 |
| – średnia w ciągu doby | ≥ 130 | i/lub | ≥ 80 |
| BP w pomiarach domowych | ≥ 135 | i/lub | ≥ 85 |
Uważa się, że pomiary ciśnienia tętniczego w ABPM mogą służyć kontroli przebiegu leczenia nadciśnienia tętniczego, ale aktualnie brak wyznaczonych na podstawie badań docelowych wartości ciśnienia dla tego typu pomiaru. ABPM pozwala jednak na monitorowanie procesu leczenia u chorych. W jednym z badań wykazano, że dobór leczenia w oparciu o średnie dzienne wartości ciśnienia w ABPM pozwalał na stosowanie mniejszej liczby leków przy dobrej kontroli ciśnienia i regresji przerostu lewej komory oraz sprzyjał lepszemu samopoczuciu chorych niż pomiar gabinetowy (18). W badaniu tym, ABPM nie wpływał jednak na obniżenie kosztów terapii.
Za istotne ograniczenie ABPM uważa się niską dostępność tej formy pomiaru ciśnienia i jej relatywnie wysoki koszt. Nie bez znaczenia pozostaje konieczność angażowania personelu medycznego. Czynniki te zmniejszają przydatność ABPM w długotrwałej kontroli ciśnienia tętniczego i nie poprawiają współpracy chorych. Wielu pacjentów nie toleruje również dobrze całodobowych pomiarów ciśnienia tętniczego.
Należy podkreślić użyteczność pomiarów ambulatoryjnych w identyfikacji chorych z nadciśnieniem białego fartucha i zamaskowanym nadciśnieniem tętniczym. W ostatnich zaleceniach zwraca się też uwagę na przydatność ABPM w identyfikacji chorych z 1° nadciśnienia, u których rozpoznanie nadciśnienia na podstawie pomiarów gabinetowych nie jest pewne (4). Wskazania do stosowania ABPM przedstawiono w tabeli 2.
| Tabela 2. Wskazania do ABPM według PTNT (4) |
| Potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem 1° w pomiarach gabinetowych i niskim/umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym Podejrzenie nadciśnienia białego fartucha • Nadciśnienie tętnicze 1° w pomiarach gabinetowych • Długotrwałe nadciśnienie tętnicze bez powikłań narządowych i/lub z niskim globalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym • Znaczne różnice ciśnienia tętniczego (blood pressure, BP) w pomiarach gabinetowych (> 20 mm Hg) lub różnice między pomiarami domowymi a gabinetowym Podejrzenie maskowanego nadciśnienia tętniczego • Wysokie prawidłowe BP w gabinecie • Prawidłowe BP w gabinecie przy istniejących subklinicznych uszkodzeniach narządowych lub wysokim globalnym ryzyku sercowo-naczyniowym • Podejrzenie nadciśnienia nocnego i/lub nieprawidłowego profilu dobowego BP Podejrzenie hipotonii (zawroty głowy, upadki, zasłabnięcia, utraty przytomności) lub dysfunkcji układu autonomicznego Wykrywanie prawdziwego lub rzekomego nadciśnienia opornego • Podejrzenie efektu białego fartucha u pacjentów z leczonym nadciśnieniem tętniczym Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży Nadciśnienie tętnicze u pacjentów z jaskrą |
Na przestrzeni ostatnich dekad za ważne narzędzie w ocenie chorych na nadciśnienie uważa się domowy pomiar ciśnienia tętniczego (HBPM). Definicja HBPM nie jest jednolita, ale przyjmuje się, że jest to pomiar wykonywany samodzielnie przez chorego lub inną wytrenowaną osobę w warunkach domowych. Aby pomiary ciśnienia były wiarygodne, chory powinien zostać pouczony, jak prawidłowo wykonywać badanie. Zasady pomiaru domowego nie różnią się zasadniczo od pomiaru w gabinecie lekarskim. Ważne są warunki, w jakich odbywa się pomiar, pozycja ciała chorego i rodzaj używanego urządzenia. Aparaty do pomiaru powinny być certyfikowane, a okresowo, co ok. 6 miesięcy, ich dokładność weryfikowana w wyspecjalizowanych punktach. Mogą być stosowane aparaty zegarowe, jak i automatyczne. Zwłaszcza te ostatnie zapewniają wygodę i dokładność pomiaru, a dodatkowo często oferują zachowanie pomiarów w pamięci urządzenia. U pacjentów z zaburzeniami rytmu zaleca się wykonywanie pomiaru aparatami zegarowymi, gdzie wykorzystywana jest metoda osłuchowa (19). Wiarygodne są także aparaty automatyczne z funkcją detekcji zaburzeń rytmu. Istotny pozostaje wybór odpowiedniego rozmiaru mankietu, o czym wspomniano wcześniej. Należy zwrócić uwagę, że najmniej wiarygodne pozostają automatyczne aparaty mierzące ciśnienie na nadgarstku. Tylko niektóre modele spełniają kryteria dokładności i wyniki pomiaru można w pełni uznać za wiarygodne.
Co do częstości wykonywania pomiarów ciśnienia w domu istnieją kontrowersje. W badaniach oceniających przydatność HBPM wykorzystywano różne schematy częstości pomiarów ciśnienia tętniczego. Zalecenia europejskie wskazują, że dla celów diagnostycznych ciśnienie w domu powinno być mierzone codziennie przez co najmniej 3–4 dni, a najlepiej przez 7 kolejnych dni, zarówno rano, jak i wieczorem (3). Według polskich zaleceń, w długotrwałej obserwacji zaleca się 1 do 2 pomiarów tygodniowo, zapisywanych w dzienniczku samokontroli. Z kolei codzienne pomiary domowe powinny być zalecane w tygodniu bezpośrednio poprzedzającym wizytę kontrolną (2 pomiary rano i 2 wieczorem przed przyjęciem leku/leków) i mogą one wtedy stanowić podstawę ewentualnej modyfikacji terapii hipotensyjnej przez lekarza (4). U niektórych chorych zbyt częste pomiary mogą być jednak przyczyną lęku i w rzeczywistości utrudniać kontrolę i leczenie nadciśnienia.
Zaletą pomiarów domowych jest możliwość długookresowej kontroli ciśnienia w naturalnych, codziennych warunkach życia chorego. Pomiary mogą być wykonywane w długim okresie i bez udziału pracowników służby zdrowia. Koszt domowych pomiarów pozostaje niski. Stosowanie pomiaru domowego podczas leczenia nadciśnienia okazuje się tańsze niż pomiar gabinetowy i ABPM, przy zapewnieniu takiej samej kontroli ciśnienia tętniczego (19). Wskazania do pomiaru domowego ciśnienia tętniczego przedstawiono w tabeli 3.
| Tabela 3. Wskazania do pomiaru domowego ciśnienia tętniczego (HBPM) (19) |
| • Leczone nadciśnienie tętnicze u wszystkich chorych, szczególnie u tych, którzy wymagają lepszej kontroli (np. nadciśnienie tętnicze oporne, nadciśnienie w ciąży) • Diagnostyka opornego nadciśnienia tętniczego • Ocena efektu i nadciśnienia białego fartucha • Ocena zamaskowanego nadciśnienia tętniczego • Poprawa współpracy i wytrwałości chorych |
Wiadomo, że wartości ciśnienia w pomiarach domowych lepiej korespondują z wartościami uzyskanymi w ABPM niż z tymi z pomiarów gabinetowych, od których są niższe. U osób zdrowych wykazano wysoką korelację pomiędzy pomiarami domowymi a pomiarem krwawym, wewnątrztętniczym ciśnienia (19). W podsumowaniu badań oceniających zdolność domowego pomiaru ciśnienia tętniczego do wykrywania chorych na nadciśnienie tętnicze wykazano, że HBPM ma wyższą swoistość i ujemną wartość predykcyjną niż ABPM, czyli innymi słowy – skuteczniej wyklucza nadciśnienie tam, gdzie jest ono nieobecne (20). HBPM może być niekiedy skuteczną metodą w identyfikacji nadciśnienia białego fartucha i nadciśnienia zamaskowanego. Wykazano, że u 70% osób z nadciśnieniem białego fartucha rozpoznanym w ABPM, to samo rozpoznanie postawiono na podstawie HBPM (20). W innym badaniu rozbieżność w rozpoznaniu w oparciu o te dwie metody pomiaru dotyczyła 13% chorych (20). W przypadku zamaskowanego nadciśnienia tętniczego, zgodność rozpoznania postawionego w oparciu o podwyższone ciśnienie skurczowe lub rozkurczowe w ABPM, wynosiła w HBPM odpowiednio 57% i 45% (21). Wydaje się zatem, że pomiar domowy ciśnienia powinien być skutecznym narzędziem we wstępnej diagnostyce nadciśnienia u osób z podwyższonym ciśnieniem w pomiarach gabinetowych. Dopiero w przypadku obniżonych wartości ciśnienia w HBPM, należy rozważyć wykonanie ABPM (20).
W wielu badaniach wykazano, że uśrednione pomiary domowe są silnym wskaźnikiem przyszłych powikłań sercowo-naczyniowy, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i całkowitej śmiertelności. W jednej z metaanaliz stwierdzono, że wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w HBPM korelowały z ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego i ze wszystkich przyczyn, podczas gdy takiej zależności nie obserwowano w stosunku do wartości gabinetowych ciśnienia (22). W innym badaniu, wzrost wartości ciśnienia w pomiarach gabinetowych, HBPM i ABPM pokazywał istotny wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ze wszystkich przyczyn (15). Jednak większą wartość przepowiadającą miały ciśnienie skurczowe niż rozkurczowe oraz wartości z nocy niż z dnia, a zależności były większe dla pomiarów domowych i ABPM niż gabinetowych.
Oceniając pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach domowych, stwierdzono występowanie codziennej zmienności ciśnienia tętniczego. Obecnie jednak ocena zmienności ciśnienia w pomiarach domowych wydaje się nie mieć znaczenia praktycznego. Nie wykazano ewidentnego związku skutkowo-przyczynowego pomiędzy zmiennością ciśnienia a powikłaniami sercowo-naczyniowymi i śmiertelnością (19). Tylko w jednym z badań zaobserwowano związek wysokiej codziennej zmienności skurczowego ciśnienia tętniczego z pogorszeniem zdolności poznawczych, przy czym był on niezależny od średnich wartości ciśnienia skurczowego (19). W innym, zmienność ciśnienia, głównie skurczowego, wpływała na nasilenie miażdżycy tętnic szyjnych i pogorszenie funkcji śródbłonka u osób normotensyjnych i z umiarkowanie podwyższonym ciśnieniem tętniczym (19).
Domowy pomiar ciśnienia tętniczego może być użytecznym narzędziem w ustalaniu optymalnej terapii hipotensyjnej, kontroli leczenia nadciśnienia, służy poprawie współpracy chorych i zmniejsza koszty leczenia. W kilku badaniach wykazano, że stosowanie leków na podstawie pomiarów domowych ma większy wpływ na kontrolę ciśnienia tętniczego niż w oparciu o pomiary gabinetowe (20). W metaanalizie 18 badań stwierdzono, że pacjenci stosujący HBPM mieli o 4,2/2,4 mm Hg niższe ciśnienie tętnicze niż ci, u których stosowano tylko gabinetową metodę kontroli (23). Również ryzyko stwierdzenia ciśnienia ponad założony cel było w pierwszej z grup znacząco mniejsze niż w drugiej. Warto zwrócić uwagę, że u chorych na nadciśnienie ze współistniejącymi chorobami nerek, dializowanych i po przeszczepieniu nerek, decyzje terapeutyczne co do terapii hipotensyjnej oparte o pomiary domowe skutkują lepszą kontrolą ciśnienia, niż te podejmowane w oparciu o pomiary gabinetowe (20).
Pomiary domowe ciśnienia przyczyniają się do znaczącej poprawy współpracy chorych. Wielu pacjentów podejmuje terapię hipotensyjną na krótki czas, a znaczący odsetek jej zaprzestaje już w pierwszym roku leczenia. Wykazano, że wprowadzenie do praktyki codziennych pomiarów istotnie poprawia współpracę chorych, długoterminową kontrolę ciśnienia tętniczego i wytrwałość w przewlekłej terapii (20). Obserwowane korzyści dotyczą najbardziej chorych z wyjściowo niskim wskaźnikiem współpracy. Wreszcie dowiedziono, że zastosowanie pomiarów domowych może istotnie wpłynąć na zmniejszenie kosztów leczenia. Oszczędności wynikają z lepszej kontroli ciśnienia, braku niepotrzebnego leczenia osób z nadciśnieniem białego fartucha, mniejszej liczby stosowanych preparatów hipotensyjnych i rzadszych wizyt w gabinecie lekarskim (20).
Pomiar ciśnienia tętniczego stanowi zasadniczy element badania lekarskiego i podstawę rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Obecnie, oprócz pomiaru ciśnienia w gabinecie lekarskim, często stosuje się ambulatoryjne pomiary automatyczne i pomiar domowy ciśnienia tętniczego. Pomiar gabinetowy może być obarczony błędnym rozpoznaniem nadciśnienia u chorych z nadciśnieniem białego fartucha i niedoszacowaniem ciśnienia u chorych z nadciśnieniem zamaskowanym. W takich sytuacjach pomiar automatyczny i domowy mogą być pomocne w ustaleniu rozpoznania. Ciśnienie tętnicze uzyskane na podstawie pomiarów domowych i automatycznych koreluje lepiej niż gabinetowe z ryzykiem rozwoju powikłań narządowych, rozwojem chorób sercowo-naczyniowych i związaną z nimi śmiertelnością. Aktualnie pomiar domowy uważa się za tanie i skuteczne narzędzie w długotrwałej kontroli ciśnienia tętniczego. Pozwala on lepiej dobrać leki hipotensyjne, poprawia współpracę chorych i przyczynia się do lepszej kontroli ciśnienia niż okresowe pomiary gabinetowe.
Piśmiennictwo:
